不同消化道吻合方式對胃癌全胃切除術后患者胃腸功能的影響

許夕霞，王彥霞，王玲玲，李瑞利，王 敏，呂景霞，趙雪峰，李 勇

目前，手術仍是胃癌最主要的治療方法［1］，許多進展期胃癌患者需接受全胃切除術才可能達到根治的目的，而全胃切除術后有多種消化道吻合方式，哪種方式最佳還沒有定論。改良空腸間置術的消化道重建接近生理結構，實現了解剖意義上消化道的連續性，患者術后的不適反應較輕，遠期營養狀態和生活質量也較為理想［2－3］，但該術式存在多個消化道吻合口，術后發生吻合口瘺、腸梗阻等并發癥的風險較大，目前關于其對患者消化道功能的影響研究報道較少。促進胃癌全胃切除術后患者消化道功能盡快恢復是快速康復外科的重要組成部分［4］，相應的護理干預也發揮著重要作用，近年來食管－空腸吻合術的應用越來越廣泛。本研究旨在探討改良空腸間置術與食管－空腸吻合術對胃癌全胃切除術后患者胃腸功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010—2012年河北醫科大學第四醫院外三科確診為胃癌并行胃癌全胃切除術患者228例，根據消化道吻合方式分為食管－空腸吻合術組106例和改良空腸間置術組122例。入選標準:(1)經術前活檢病理檢查確診為胃癌;(2)均行胃癌全胃切除術 (根治性胃癌切除術);(3)不存在影響術后胃腸功能恢復的情況，如腹腔廣泛粘連、嚴重低蛋白血癥等。排除標準:(1)行姑息性胃癌切除術患者;(2)采用其他消化道吻合方式患者;(3)不同意進行本研究者。兩組患者均簽署知情同意書;兩組患者的性別、年齡、內科疾病合并率比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表1)，具有可比性。

1.2 消化道吻合方式［3］兩組患者均行胃癌全胃切除術，手術由同一手術組醫師完成。食管－空腸吻合術組行食管－空腸吻合術，該吻合術有1個吻合口:在殘胃前端開口約3 cm處置入吻合器進行食管殘胃后壁吻合。改良空腸間置術組行改良空腸間置術，該術式有3個吻合口:(1)食管空腸端側吻合口:距屈氏韌帶30 cm處離斷空腸、腸系膜及血管，遠端空腸經結腸前與食管斷端吻合;(2)殘胃空腸吻合口:于胃大彎側后壁與遠端空腸距食管空腸吻合口15～20 cm處吻合;(3)空腸－空腸吻合口:近側空腸與距胃腸吻合口下方5～10 cm處遠端空腸行側側吻合。

表1 兩組患者性別、年齡及內科疾病合并率比較Table 1 Comparison of gender，age and incidence of medical diseases complication between the two groups

1.3 術中及術后處理 兩組患者術中均放置胃管及空腸營養管，術后給予外科術后常規護理、抗感染及對癥治療，維持水電解質平衡;術后48 h開始經空腸營養管給予腸內營養液;鼓勵患者早下床活動。每8 h進行1次腹部聽診，聽診時間3～5 min/次，并詢問患者腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適感出現情況;記錄每日胃液引流量，腸鳴音頻率，術后排氣、排便時間，住院時間及手術相關并發癥(切口感染、肺部感染、術后腸梗阻、吻合口瘺)發生情況。

1.4 疲勞記分 (Christensen記分)［5］術后第5天對兩組患者進行疲勞記分，評估疲勞程度。疲勞記分由同一評估者完成，對患者解釋分值意義后采用目視模擬計量表 (1～10分)進行評估:1～2分為健康，劇烈活動時出現疲勞感，睡眠時間正常;3～5分為輕度疲勞，進行體力活動時出現疲勞感，睡眠時間無明顯增多;6～8分為困乏感，睡眠時間明顯增多，全身無力較明顯;9～10分為疲勞，不能進行日?；顒踊蚨叹嚯x步行，并對睡眠有明顯的需要。

1.5 免疫功能指標 術后第5天抽取兩組患者外周靜脈血3～4 ml，采用速率散射比濁法檢測血清C反應蛋白 (CRP)水平，采用酶聯免疫吸附試驗 (ELISA)檢測血清白介素－2(IL－2)、白介素－6(IL－6)水平。

1.6 統計學方法 所有數據采用SPSS 15.0統計分析軟件進行處理，符合正態分布的計量資料以 ()表示，采用t檢驗;計數資料采用 χ2檢驗。以 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 胃腸功能恢復情況及住院時間 食管－空腸吻合術組胃液引流量少于改良空腸間置術組，腸鳴音頻率大于改良空腸間置術組，術后排氣、排便時間及住院時間短于改良空腸間置術組，差異均有統計學意義 (P＜0.05，見表2)。

表2 兩組患者胃腸功能恢復情況及住院時間比較()Table 2 Comparison of gastrointestinal function and hospitalization time between the two groups

表2 兩組患者胃腸功能恢復情況及住院時間比較()Table 2 Comparison of gastrointestinal function and hospitalization time between the two groups

組別 例數 胃液引流量(ml/d)腸鳴音頻率(次/min)術后排氣、排便時間(h)住院時間(d)食管－空腸吻合術組106 125±33 5.3±2.1 69.2±19.3 9.8±4.3改良空腸間置術組 122 226±82 3.8±1.8 78.5±22.6 12.7±5.3－11.871 5.808 －3.315 －4.49 P值t 值＜0.001 ＜0.001 0.001 ＜0.001

2.2 手術相關并發癥 食管－空腸吻合術組出現切口感染8例、肺部感染5例、術后腸梗阻2例，并發癥發生率為14.2%(15/106);改良空腸間置術組出現切口感染7例、肺部感染9例、術后腸梗阻3例、吻合口瘺2例，并發癥發生率為17.2%(21/122)。兩組手術相關并發癥發生率比較，差異無統計學意義 (χ2=0.400，P=0.530)。

2.3 疲勞記分 食管－空腸吻合術組疲勞記分為 (6.4±2.9)分，改良空腸間置術組為 (7.8±3.1)分。食管－空腸吻合術組疲勞記分低于改良空腸間置術組，差異有統計學意義 (t=－3.504，P＜0.001)。

2.4 免疫功能指標 食管－空腸吻合術組血清CRP、IL－6水平低于改良空腸間置術組，差異均有統計學意義 (P＜0.05);而兩組血清IL－2水平比較，差異無統計學意義 (P＞0.05，見表3)。

表3 兩組患者免疫功能指標比較 ()Table 3 Comparison of immune function indexes between the two groups

表3 兩組患者免疫功能指標比較 ()Table 3 Comparison of immune function indexes between the two groups

注:CRP=C反應蛋白，IL－2=白介素2，IL－6=白介素6

組別 例數 CRP(mg/L)IL－2(ng/L)IL－6(ng/L)食管－空腸吻合術組106 7.4±2.7 146.7±63.1 118.7±38.9改良空腸間置術組 122 9.6±3.8 158.6±46.3 153.3±58.1 t＜0.001 0.103 ＜0.001－4.969 －1.637 －5.201 P值值

3 討論

目前，快速康復外科理念已被外科醫護人員廣泛接受［6］，胃癌全胃切除術后胃腸功能恢復是其重要組成部分，采取有針對性的護理措施促進胃腸功能恢復具有重要意義［7－8］。胃癌早期診斷率較低，絕大多數患者就診時已處于進展期或晚期，需接受胃癌全胃切除術。食管－空腸吻合術是傳統的胃癌全胃切除術后消化道重建方式，其將食管與空腸直接進行吻合，手術方式較為簡單，但不符合解剖生理，術后反流較重，患者營養狀態較差，生活質量低下。胃癌全胃切除術后采用改良空腸間置術方式進行消化道重建，患者術后不良反應發生率明顯降低，生活質量較好，但其有3個吻合口，手術操作較為復雜，對胃腸道動力影響較為明顯。

本研究結果顯示，改良空腸間置術組和食管－空腸吻合術組并發癥發生率間無明顯差異，說明這兩種消化道吻合方式均是安全的。而食管－空腸吻合術組胃液引流量少于改良空腸間置術組，腸鳴音頻率大于改良空腸間置術組，術后排氣、排便時間及住院時間短于改良空腸間置術組，說明行改良空腸間置術患者胃腸功能恢復較慢，住院時間較長。雖然改良空腸間置術實現了解剖意義上消化道的連續性，但吻合口較多，操作復雜，包括胃腸功能在內的生理功能恢復時間較長。因此，對于行改良空腸間置術患者應早期給予有針對性的護理干預，如術前或術中放置空腸營養管、術后早期床上活動、術后第1天開始經空腸營養管給予腸內營養乳劑 (注意輸入速度、溫度、濃度)、加用中藥調理及心理護理等，以促進胃腸道功能恢復，縮短胃腸功能恢復時間。

疲勞綜合征 (postoperative fatigue syndrome，POFS)是指大中型手術后患者出現的疲勞狀態，持續時間不定，主要表現為肌肉無力、疼痛、睡眠質量差、注意力不集中、行為與思維缺乏主動性等［9－10］，許多手術后患者存在 POFS，其對包括胃腸功能在內的整體功能恢復有明顯的不良影響［11－12］，可明顯延長患者術后恢復時間，直接影響患者術后生活質量。本研究結果顯示，食管－空腸吻合術組疲勞記分低于改良空腸間置術組，說明行改良空腸間置術患者術后疲勞程度較重，這與患者術后胃腸功能恢復較慢密切相關，應采用藥物治療以減輕患者疲勞程度，盡可能快地恢復患者胃腸道功能。

炎性反應也是術后常見并發癥，機體發生炎癥時，炎性因子大量分泌，免疫功能紊亂，亦可延緩包括胃腸功能在內的整體功能恢復過程，CRP、IL－2、IL－6在炎性反應中發揮著重要作用［13－16］。本研究結果顯示，食管－空腸吻合術組血清CRP、IL－6水平低于改良空腸間置術組，提示行改良空腸間置術患者術后免疫功能較差，而這對患者胃腸功能的恢復是極為不利的，應采取相應措施以增強患者免疫功能。

總之，相對于行食管－空腸吻合術患者，行改良空腸間置術患者術后胃腸功能恢復較慢，疲勞程度較重，免疫功能較差，應進行個體化治療及護理。但本研究觀察時間較短，入組標準不是很嚴格，觀察指標較為單一，且因條件有限而未能深入探討相應的作用機制。因此，制定有針對性的、個體化的治療及護理干預措施還有待于結合臨床實際進一步完善。

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