感染性休克治療中兩種液體復(fù)蘇方法療效比較

黃桔秀 朱慧民 金禮通 章婭妮 浙江省臺(tái)州市中心醫(yī)院急診科 臺(tái)州 318000

感染性休克（septic shock），亦稱(chēng)膿毒性休克，是一種特殊類(lèi)型的急性循環(huán)衰竭，是ICU患者的首要死因[1]。早期使用合適的抗菌藥物、早期容量復(fù)蘇、使用小劑量糖皮質(zhì)激素以及早期器官功能保護(hù)是最為常用的治療措施。兒茶酚胺藥物對(duì)于升高血壓和穩(wěn)定平均動(dòng)脈壓及心輸出量有重要作用。2008年重癥膿毒癥和膿毒性休克指南推薦去甲腎上腺素和多巴胺為糾正膿毒性休克低血壓首選的一線血管升壓藥[2]。然而，治療感染性休克傳統(tǒng)補(bǔ)液方法通常在充分?jǐn)U充血容量的基礎(chǔ)上，若不能維持有效的灌注壓而應(yīng)用血管活性藥物，往往補(bǔ)液量大。如何進(jìn)行液體管理成為許多臨床醫(yī)生的困惑。本研究對(duì)比觀察兩種補(bǔ)液方法對(duì)治療感染性休克的效果，以期為臨床更好地改善重癥患者生活質(zhì)量，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 臨床資料

本研究為前瞻性、隨機(jī)分組臨床對(duì)照研究。選擇本院ICU2012年01月—2014年01月收治的感染性休克患者60例，按照隨機(jī)排列表法將患者分為A組 30例，男 18例，女 12例，平均年齡（60.07±15.82）歲；B組30例，男17例，女13例，平均年齡（59.23±17.28）歲。診斷均符合2001年“國(guó)際膿毒癥定義”大會(huì)修訂的標(biāo)準(zhǔn)[3]。剔除年齡＜18歲者、入科后24h內(nèi)死亡者，及有惡性腫瘤等不可逆基礎(chǔ)疾病者。

2 治療方法

兩組患者入科后留置深靜脈導(dǎo)管，取血進(jìn)行血培養(yǎng)，早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療（early goal-directed therapy，EGDT）治療[4]，1h 內(nèi)使用廣譜抗菌藥物，合并呼吸衰竭者進(jìn)行機(jī)械通氣。A組采用早期應(yīng)用去甲腎上腺素的液體復(fù)蘇方案，即在基礎(chǔ)治療的同時(shí)，經(jīng)中心靜脈泵入去甲腎上腺素，用量從0.05μg/（kg·min）開(kāi)始，根據(jù)平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）水平逐漸加量，不超過(guò)0.3μg/（kg·min）；B組采用傳統(tǒng)補(bǔ)液方法，即在充分?jǐn)U充血容量的基礎(chǔ)上若不能維持有效的灌注壓則再加用去甲腎上腺素，去甲腎上腺素劑量調(diào)整方法同A組。

監(jiān)測(cè)指標(biāo)：記錄患者6h復(fù)蘇成功率，28天死亡率，重癥監(jiān)護(hù)病房住院時(shí)間，兩組患者治療前、治療24h血乳酸、肌酐、APACHEII評(píng)分的情況。心率監(jiān)測(cè)采用PHILIP參數(shù)監(jiān)護(hù)儀；MAP監(jiān)測(cè)采用穿刺放置Swan-Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管持續(xù)監(jiān)測(cè)；血乳酸值采用美國(guó)NovaM3自動(dòng)血?dú)夥治鰞x測(cè)定。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s） 表示，樣本均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平為0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 復(fù)蘇判斷標(biāo)準(zhǔn) 用藥后6h需達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：①維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg；②中心靜脈壓≥8～12mmHg；③尿量≥0.5mL/（kg·h）；④中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥70%。

3.2 兩組6h復(fù)蘇成功率比較 A組6h復(fù)蘇成功25例，復(fù)蘇成功率83.3%；B組6h復(fù)蘇成功18例，復(fù)蘇成功率60.0%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.3 兩組病死率比較 28天內(nèi)，A組死亡7例，死亡率23.3%；B組死亡13例，死亡率43.3%。兩組死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.4 兩組住ICU時(shí)間比較 A組住ICU時(shí)間（9.50±5.86）天，B 組（13.03±6.84）天，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.5 兩組治療前后血乳酸、肌酐及APACHEⅡ評(píng)分比較 治療前兩組血乳酸、肌酐、APACHEⅡ評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療24h后，A組肌酐及APACHEⅡ評(píng)分恢復(fù)明顯優(yōu)于B組（P＜0.05），血乳酸下降尤為顯著（P＜0.01），見(jiàn)表 1。

表1 兩組治療前后血乳酸、肌酐及APACHEⅡ評(píng)分比較（x±s）

4 討 論

感染性休克是感染所致的分布性休克，以血流分布異常為主要特征，血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)主要是心排出量的增加和外周血管阻力下降。對(duì)于膿毒癥患者來(lái)說(shuō)，一旦炎癥反應(yīng)被激活，由于動(dòng)、靜脈的擴(kuò)張，可致外周血管阻力迅速降低，同時(shí)伴有血漿滲漏到組織間隙，導(dǎo)致有效循環(huán)血量相對(duì)不足，進(jìn)而造成組織、器官低灌注，如果長(zhǎng)時(shí)間得不到改善，易導(dǎo)致多臟器功能障礙綜合征（MODS）。因此，改善患者的血流動(dòng)力學(xué)就成為感染性休克救治成功的關(guān)鍵之一[5]。

微循環(huán)障礙是發(fā)生感染性休克的中心環(huán)節(jié)，組織細(xì)胞的缺血、缺氧是休克的根源。早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療（EGDT）概念的提出確定了感染性休克早期充分液體復(fù)蘇的重要性，成為國(guó)際休克治療指南的重要組成部分[2]。傳統(tǒng)的補(bǔ)液方法為在充分?jǐn)U充血容量的基礎(chǔ)上，若不能維持有效灌注壓，再應(yīng)用血管活性藥物，目的是為了減少血管活性藥物收縮外周血管而對(duì)微循環(huán)造成的不利影響。但感染性休克時(shí)，由于兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)分泌減少，血管張力明顯下降，再加上機(jī)械通氣時(shí)鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物的應(yīng)用，機(jī)體更容易表現(xiàn)為低血壓狀態(tài)。因此，很難通過(guò)單純的液體復(fù)蘇糾正。去甲腎上腺素有較強(qiáng)的α受體興奮作用，使外周血管阻力明顯上升，發(fā)揮升高血壓的作用，符合感染性休克高心排低外周阻力的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，既能保證有效的中心灌注壓，又能保證重要臟器的血供[6]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)[7]，早期應(yīng)用去甲腎上腺素不僅可以升高平均動(dòng)脈壓，也能降低炎癥因子和氧化應(yīng)激的水平，改善微循環(huán)和線粒體呼吸功能，進(jìn)而減輕炎癥介質(zhì)的級(jí)聯(lián)“瀑布樣”釋放，降低MODS的發(fā)生率。Sennoun等[8]研究報(bào)道，在補(bǔ)液同時(shí)應(yīng)用去甲腎上腺素升壓，能明顯降低達(dá)到目標(biāo)血壓的補(bǔ)液量，在保證中心灌注壓的同時(shí)對(duì)末梢循環(huán)也有改善作用。劉偉等[9]動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究報(bào)道，感染性休克患者早期應(yīng)用去甲腎上腺素使微循環(huán)障礙進(jìn)一步改善，降低急性肺損傷（acute lung injury，ALI）并發(fā)癥的發(fā)生率。

微循環(huán)缺血缺氧是導(dǎo)致感染性休克患者高乳酸血癥的主要原因，而高乳酸血癥嚴(yán)重影響內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，影響心功能和機(jī)體氧代謝，加重組織低氧。血乳酸濃度測(cè)定作為評(píng)價(jià)組織灌注的重要替代方法之一，可作為預(yù)測(cè)感染性休克患者預(yù)后的主要指標(biāo)[10]。APACHEII評(píng)分不僅能連續(xù)監(jiān)測(cè)感染性休克的嚴(yán)重程度，而且能評(píng)價(jià)患者對(duì)治療措施的反應(yīng)和判斷預(yù)后，在國(guó)內(nèi)外已被廣泛應(yīng)用于危重病患者病情嚴(yán)重程度的分析和預(yù)后評(píng)估，并指導(dǎo)臨床救治工作及醫(yī)院管理，是目前國(guó)際上應(yīng)用最廣泛的反應(yīng)病情危重程度的良好指標(biāo)。

本研究結(jié)果提示，治療感染性休克時(shí)，早期應(yīng)用去甲腎上腺素的液體復(fù)蘇方案和傳統(tǒng)的補(bǔ)液方案相比，雖然不能明顯降低患者28天內(nèi)死亡率，但能進(jìn)一步提高患者6h復(fù)蘇成功率，改善患者血乳酸、肌酐及APACHEII評(píng)分，縮短患者住ICU時(shí)間，從而減輕患者及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)。早期應(yīng)用去甲腎上腺素的液體復(fù)蘇方案是治療感染性休克良好手段。由于本研究病例數(shù)有限，尚需要大樣本前瞻、隨機(jī)、對(duì)照性研究來(lái)進(jìn)一步評(píng)價(jià)早期應(yīng)用去甲腎上腺素的液體復(fù)蘇方案對(duì)感染性休克的治療作用。

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