2型糖尿病胃輕癱中醫(yī)證型與胰島素抵抗及胃腸激素的相關(guān)研究

陳 永呂 虹金啟輝

1杭州市蕭山區(qū)衙前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 杭州 311209 2浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

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2型糖尿病胃輕癱中醫(yī)證型與胰島素抵抗及胃腸激素的相關(guān)研究

陳 永1呂 虹2金啟輝2

1杭州市蕭山區(qū)衙前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 杭州 311209 2浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

2型糖尿??；胃輕癱；胰島素抵抗；胃腸激素；中醫(yī)證型

糖尿病胃腸功能紊亂是糖尿病常見慢性并發(fā)癥，可累及全消化道，其中以糖尿病胃輕癱（diabetic gastroparesis，DGP）最為常見。DGP是由于胃腸運(yùn)動功能障礙所致胃排空功能受損，自主神經(jīng)功能障礙、胃腸激素分泌異常、高血糖、平滑肌損害以及微血管病變等因素的綜合影響結(jié)果。胃腸激素是調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動的重要因素，在DGP發(fā)病中發(fā)揮重要作用。本研究觀察不同中醫(yī)證型DGP患者胰島素抵抗以及血漿胃泌素（gastrin，GAS）、胃動素（motilin，MOT）、胰高血糖素（glucagon，GLU）、血管活性腸肽（vasoactive intestinal peptide，VIP）的含量，探討DGP不同中醫(yī)證型間胰島素抵抗、胃腸激素的變化規(guī)律及其臨床意義。

1 臨床資料

1.1一般資料 DGP 98例均來自2012年12月—2013年12月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院中醫(yī)門診患者，按中醫(yī)辨證分型為肝胃不和型34例，男23例，女11例；年齡42～67歲，平均（52.11±8.19）歲；平均病程（6.11±1.04）年；脾胃虛弱型32例，男20例，女12例；年齡45～68歲，平均（53.71±7.44）歲；平均病程（6.22±1.11）年；胃陰不足型32例，男22例，女10例；年齡44～70歲，平均（53.11±8.03）歲；平均病程（6.22±1.11）年。DGP三型性別、年齡、病程具可比性（P＞0.05）。糖尿病治療均未使用胰島素，且近2周未使用消化系統(tǒng)藥物或促胃動力藥，如西沙比利、莫沙比利等。另選2型糖尿病無胃輕癱患者（鋇餐造影正常）26例為對照組，男14例，女12例；年齡45～69歲，平均（53.01±7.44）歲；平均病程（6.09±1.08）年；無胃腸道病史及癥狀體征。均無明顯心、肺、肝、腎、腦等器質(zhì)性疾病。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 2型糖尿病診斷符合1999年美國糖尿病協(xié)會（American Diabetes Association，ADA）診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。糖尿病胃輕癱診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①糖尿病病程≥5年。②有早飽、厭食、腹脹、噯氣、上腹疼痛、惡心嘔吐等癥狀，并持續(xù)2周以上。③X線檢查吞鋇6h后胃內(nèi)有鋇條殘存，證實(shí)胃排空延遲，符合DGP的診斷，并排除胃腸及肝膽等器質(zhì)性消化系疾病及其他可能引起上述癥狀的系統(tǒng)性或精神性疾病。

1.3中醫(yī)分型標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3-4]有關(guān)“痞滿”、“胃痛”的證型分類法。肝胃不和型：胃脘腹脹滿、胃脘疼痛、喜太息。心煩易怒，噯氣反酸，餐后易飽，飲食減少，容易饑餓，惡心嘔吐，脅肋竄痛，大便不爽（溏瀉或便秘），苔薄白，脈弦。常因抑郁惱怒或精神緊張而使病情加重。脾胃虛弱型：脘腹?jié)M悶，時輕時重，喜溫喜按，納呆便溏，神疲乏力，少氣懶言，語聲低微，苔薄白，脈細(xì)。胃陰不足型：脘腹痞悶，嘈雜，時有干嘔，饑不欲食，惡心噯氣，口干咽燥，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔少而干，脈細(xì)數(shù)。

2 方法

各組患者清晨空腹靜息狀態(tài)下抽肘靜脈血檢測以下指標(biāo)：血漿GAS、MTL、GLU、VIP：以EDTA-Na抗凝，另加抑肽酶，混勻，離心分離血漿，分管置20℃下保存待測。采用放免法，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。試劑盒標(biāo)準(zhǔn)品來自美國Sigma公司?？崭挂葝u素（FINS）：采用電化學(xué)發(fā)光免疫法測定（瑞士羅氏公司，羅氏Elecsys170全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀）。糖化血紅蛋白（HbA1c）：用高效液相法測定（美國Bio-Rad公司VariantⅡ儀測定）?？崭寡牵‵BS）：采用（德國西門子2400全自動生化分析儀）自動生化分析儀測定。胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）=FBS× FINS/22.5。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用單因素方差分析，DGP各證型與對照組比較采用Dunnett-t檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 各組血糖、胰島素抵抗指數(shù)及胃腸激素比較（） ng/L

表1 各組血糖、胰島素抵抗指數(shù)及胃腸激素比較（） ng/L

注：與對照組比較，*P＜0.01；與胃陰不足型比較，△P＜0.05；與脾胃虛弱型比較，#P＜0.05

組別對照組DGP組肝胃不和型脾胃虛弱型胃陰不足型n/例26 FBS/（mmol/L）6.58±1.44 FINS/（mIU/L）16.2±4.1 HbA1c/% 7.59±2.08 HOMA-IR 4.74±0.76 GAS 100.4±28.3 MOT 200.7±88.5 GLU 170.6±86.5 VIP 59.65±12.08 6.18±1.07*△#4.85±0.93 4.69±0.88 34 32 32 6.79±1.47 6.61±1.36 6.68±1.69 20.5±5.3*△#16.5±4.8 15.8±3.9 7.91±2.13 7.68±2.07 7.71±2.13 145.2±30.7*△#118.8±28.9* 117.4±27.4* 340.3±162.7*#288.9±127.2* 346.7±153.6*#230.4±122.7* 204.7±108.2* 220.8±98.1* 114.46±36.21*△109.26±43.63*△82.54±15.77*

3 結(jié)果

3.1各組血糖及胰島素抵抗指數(shù)比較 DGP組肝胃不和型與其他兩型及對照組比較，空腹胰島素水平更高，胰島素抵抗更明顯（P均＜0.01）。DGP組各證型FBS、HbA1c比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。肝腎不和型FINS高于對照組及DGP組另二型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。脾胃虛弱型與胃陰不足型間FINS、HOMA-IR比較及與對照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見表1。

3.2各組血漿胃腸激素比較 DGP組各證型GAS、MOT、GLU、VIP含量與對照組比較，均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；三型間GLU差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。肝胃不和型GAS明顯高于脾胃虛弱型和胃陰不足型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。脾胃虛弱型、肝胃不和型VIP含量明顯高于胃陰不足型（P＜0.05）。肝胃不和型和胃陰不足型MOT含量明顯高于脾胃虛弱型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

4 討論

糖尿病胃輕癱屬中醫(yī)“痞滿”或“胃痛”范疇。既往研究發(fā)現(xiàn)，DGP患者存在不同程度的胰島素抵抗[4]，以及血漿胃腸激素含量改變[5]。胰島素抵抗不僅是2型糖尿病發(fā)病的重要機(jī)制，且是多種并發(fā)病的“共同土壤”和共同危險(xiǎn)因素。胰島素抵抗是促進(jìn)糖尿病自主神經(jīng)病變的重要因素。糖尿病植物神經(jīng)功能紊亂影響胃腸功能調(diào)節(jié)，出現(xiàn)各種惡心、腹脹、易飽易饑、便溏等節(jié)律紊亂癥狀。肝胃不和型患者胰島素抵抗明顯，較其他兩型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說明胰島素抵抗在DGP不同證型之間有一定的差異性，但目前缺乏其他有力的實(shí)驗(yàn)研究。

本組結(jié)果顯示，DGP各證型患者四種胃腸激素都有一定的變化，且均較無胃輕癱2型糖尿病患者明顯升高，說明DGP發(fā)生確實(shí)與胃腸激素紊亂有一定的關(guān)系。目前認(rèn)為，胃腸蠕動減弱導(dǎo)致胃腸激素的反饋性升高和胃腸激素受體的改變是DGP患者胃腸激素升高的主要原因之一。GAS、MOT是調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動的兩大主要激素，能選擇性引起消化間期移行復(fù)合運(yùn)動（MMC）Ⅲ相的強(qiáng)烈收縮，促進(jìn)胃排空。GLU、VIP為腸道抑制性遞質(zhì)，均可引起胃腸道平滑肌松弛，抑制腸道對水和電解質(zhì)的吸收。肝胃不和型MOT、GAS含量均明顯高于脾胃虛弱型和胃陰不足型（P＜0.01或P＜0.05），胃腸動力不穩(wěn)定，容易因情緒變化而波動；血漿GLU升高導(dǎo)致食后易腹脹、便秘、明顯噯氣；血漿GAS、MOT濃度增高，引起胃腸道收縮增強(qiáng)，腸壁緊張性增加，表現(xiàn)為易饑餓、腹瀉或大便次數(shù)增多。GAS主要是促進(jìn)胃酸分泌，同時高濃度的MOT也可促進(jìn)GAS釋放。胃陰不足型患者M(jìn)OT和GLU相對較高，而VIP含量明顯低于肝胃不和型和脾胃虛弱型（P＜0.05），因MOT促進(jìn)胃蠕動，而GLU抑制腸蠕動，相互拮抗，出現(xiàn)干嘔便秘，而GLU抑制胰島素分泌，可導(dǎo)致血糖進(jìn)一步升高，血糖升高后出現(xiàn)滲透性利尿，表現(xiàn)口干舌燥；胰島素代償性分泌增加導(dǎo)致善食易饑；而VIP減少，腸液分泌減少，致大便干結(jié)。三型中脾胃虛弱型患者M(jìn)OT含量最低，而VIP含量最高。MOT含量低，患者胃腸蠕動減弱，表現(xiàn)為胃納差，而VIP升高后胃腸液分泌增多，出現(xiàn)便溏。DGP患者血漿各種胃腸激素水平變化的機(jī)制目前尚未明確，胰島素抵抗對胃腸激素的分泌是否有一定的影響也需進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，胰島素抵抗和胃腸激素的變化雖然在不同中醫(yī)證型中有一定的變化規(guī)律，但在不同證型間也存在交叉重疊現(xiàn)象，很難反應(yīng)各證型的特異性。本研究僅能作為中醫(yī)辨證分型的參考。

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2014-03-02

修回日期：2014-04-10

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