經(jīng)直腸雙平面與經(jīng)會(huì)陰超聲聯(lián)合檢查在肛瘺中的應(yīng)用

陶海良 夏宏生 李明奎 劉桂蓉 杭州市第三人民醫(yī)院超聲科 杭州 310009

肛瘺是肛腸外科的常見疾病，手術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，故術(shù)前詳細(xì)的影像學(xué)資料是手術(shù)治療成功的重要因素。經(jīng)直腸雙平面和經(jīng)會(huì)陰超聲聯(lián)合應(yīng)用，可提高肛瘺診斷的準(zhǔn)確性，并根據(jù)肛瘺類型，選擇不同的治療方法[1]。我們應(yīng)用經(jīng)直腸雙平面和經(jīng)會(huì)陰超聲聯(lián)合檢查肛瘺63例，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

2012年2月—2013年11月到我院就診肛瘺患者 63例，男 44例，女 19例，年齡 17～63歲，平均38.7歲；首次發(fā)病就診49例；有肛瘺手術(shù)史9例，其中1次6例，2次3例；肛周膿腫手術(shù)史5例；病程2天～15個(gè)月，平均31.2天。

2 方法

均行經(jīng)直腸雙平面和經(jīng)會(huì)陰超聲聯(lián)合檢查。使用ESAOTE Mylab90彩色多普勒超聲儀，經(jīng)直腸檢查探頭型號(hào)為TRT33雙平面（線陣頻率4～13MHz、凸陣頻率3～9MHz），經(jīng)會(huì)陰檢查探頭型號(hào)為L(zhǎng)A523（頻率5.0MHz～12MHz）。患者檢查前排空糞便，采用左側(cè)臥位或胸膝位，先經(jīng)會(huì)陰掃查。取LA523探頭，掃查肛門旁，記錄肛瘺內(nèi)口、外口數(shù)量、解剖位置、主瘺管及分支走形數(shù)量、判斷分類等。再取直腸雙平面探頭，直腸腔內(nèi)360°旋轉(zhuǎn)掃查，同樣記錄以上情況，整合結(jié)果，圖像清晰者為準(zhǔn)。

3 結(jié)果

經(jīng)直腸雙平面探頭檢出肛瘺內(nèi)口、外口、主瘺管、分支數(shù)分別為 70、46、67、23 個(gè)，經(jīng)會(huì)陰超聲檢出內(nèi)口、外口、主管、分支數(shù)分別為 59、82、66、21 個(gè)，兩者聯(lián)合檢查檢出內(nèi)口、外口、主瘺管、分支數(shù)分別為72、82、67、24 個(gè)。手術(shù)和病理證實(shí)肛瘺內(nèi)口、外口、主瘺管、分支數(shù)分別為 79、82、69、31 個(gè),其中復(fù)雜性肛瘺11例（瘺管≥2個(gè)）。超聲聯(lián)合檢查診斷符合率見表1。

表1 超聲檢查結(jié)果與手術(shù)符合率 個(gè)（%）

以經(jīng)直腸超聲主，同時(shí)參考經(jīng)會(huì)陰檢查，采用Parks法[2]予肛瘺分類，在本組檢出的67個(gè)主瘺管中，根據(jù)瘺管與括約肌位置關(guān)系分括約肌間瘺、經(jīng)括約肌瘺、括約肌上瘺、括約肌外瘺，分別為 38、25、2、2個(gè)，手術(shù)符合率88.4%（61/69）。超聲檢查分型不準(zhǔn)確8個(gè)，4個(gè)因肛瘺內(nèi)口數(shù)量或位置判斷不準(zhǔn)確，2個(gè)因主瘺管判斷錯(cuò)誤，原因不明2個(gè)。

術(shù)后隨訪半年，獲訪51例，確診復(fù)發(fā)1例。

4 討 論

肛瘺手術(shù)后有較高的復(fù)發(fā)率[3]，原因主要有瘺管形態(tài)不一、術(shù)前內(nèi)口位置判斷欠準(zhǔn)確、分支遺漏未處理等。常規(guī)超聲診斷主要經(jīng)會(huì)陰體外探查，該法具有操作簡(jiǎn)便、無(wú)痛、患者容易接受等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)肛瘺外口、瘺管走行及淺表分支顯示有優(yōu)勢(shì)，但對(duì)緊貼直腸肛管的細(xì)小瘺管及內(nèi)口顯示欠佳，尤其對(duì)于一些高位肛瘺的內(nèi)口，因深度、氣體及腸內(nèi)容物等因素的干擾，圖像顯示不清而難以判斷；對(duì)內(nèi)部的短、細(xì)小分支易漏診；部分肥胖患者因探查處空間狹小探頭不易多切面旋轉(zhuǎn)，影響整體判斷。經(jīng)直腸雙平面探頭超聲檢查具有多方面優(yōu)勢(shì)：能貼近病灶部位，避免氣體及腸內(nèi)容物等因素干擾，內(nèi)口顯示率提高明顯；能準(zhǔn)確測(cè)量肛瘺內(nèi)口至肛緣的距離；采用高頻率提高分辨率，可顯示直腸壁層次、內(nèi)、外括約肌等，區(qū)分肛瘺與括約肌間的關(guān)系，并根據(jù)此分類，選擇手術(shù)方式，可減少對(duì)外括約肌的損傷，降低患者大便失禁的發(fā)生率[4]。同時(shí)經(jīng)直腸檢查對(duì)外口及皮下淺表瘺管的顯示效果不及經(jīng)會(huì)陰超聲。兩種檢查方法結(jié)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)[5]。但經(jīng)直腸與經(jīng)會(huì)陰超聲聯(lián)合檢查對(duì)部分復(fù)雜性肛瘺和高位肛瘺的細(xì)小分支和內(nèi)口易出現(xiàn)漏診，對(duì)部分瘺管的走形描述有偏差，原因可能是復(fù)雜性肛瘺分支內(nèi)口較多，操作者顧及重點(diǎn)，易忽略較小的、離肛管較遠(yuǎn)的病變；或多次手術(shù)患者手術(shù)局部出現(xiàn)疤痕與瘺管回聲類似，易誤認(rèn)為瘺管或小分支；或?qū)Ο浌茏咝蚊枋霾粔蛑庇^，部分手術(shù)醫(yī)生對(duì)超聲圖片上的解剖位置判斷失誤。對(duì)于此類肛瘺應(yīng)可以結(jié)合MRI、竇道造影等綜合分析診斷。

2005年美國(guó)結(jié)直腸醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Colorectal Surgeons，ASCRS）在《肛周膿腫和肛瘺治療指南》里指出，應(yīng)根據(jù)肛瘺類型不同，選擇不同的治療方式，內(nèi)口和區(qū)分類型是肛瘺治療的重點(diǎn)[6]。本組結(jié)果顯示，通過經(jīng)直腸雙平面探頭超聲檢查能有效地對(duì)肛瘺內(nèi)口定位及正確分型[7]，與經(jīng)會(huì)陰檢查對(duì)外口、主瘺道等信息相互補(bǔ)充，為肛瘺手術(shù)提供詳細(xì)而準(zhǔn)確的影像學(xué)資料，對(duì)肛瘺的診斷治療具有臨床實(shí)用價(jià)值。

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