初診為成人Still病的血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤1例及文獻復習

2014-02-28 08:23:32陳健

浙江中西醫結合雜志 2014年8期

陳健

杭州市第一人民醫院皮膚科杭州 310006

血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤（angioimmunoblastic T cell lymphoma，AITL）是臨床中一種較罕見的外周T細胞淋巴瘤。早期患者缺乏典型的臨床癥狀，與傳染性單核細胞增多癥、成人Still病相似，易被誤診、漏診。現對我科2010年9月收治的1例血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤病例報道如下。

1 臨床資料

患者，男，74歲。因“發熱伴全身皮疹1個月”于2010年9月21日入院。患者入院前1個月出現發熱，體溫最高39.5℃，伴咳嗽、咳少量白色黏痰，軀干出現紅色斑疹、斑丘疹，皮疹無瘙癢，逐漸泛發全身。在當地醫院診斷為“成人Still病”，予甲強龍靜滴后體溫下降，波動于37.0～38.0℃，皮疹略有減少。激素逐漸減量后于2010年9月18日出院。出院后即出現皮疹增多，體溫升高達39.0℃，遂來我院住院治療。患者既往體健，無傳染病、慢性病史，家族中無遺傳病史。

體格檢查：T 39.5℃，P 112 次/分，BP 98/60mmHg。頸部、腹股溝、雙腋下可及蠶豆大小淋巴結，無明顯壓痛，活動可。雙肺呼吸音粗，未聞及羅音，心律齊，未聞及雜音。肝脾肋下1指，雙下肢無水腫，神經系統體征陰性。皮膚科檢查：四肢、軀干泛發米粒至綠豆大小紅色丘疹、斑丘疹，部分融合，邊界尚清，壓之褪色，無水皰、糜爛。口腔外陰未見皮疹。皮膚劃痕癥陰性。關節無紅腫。

實驗室檢查：血常規：白細胞9.7×109/L，中性粒細胞84%，淋巴細胞9.1%，CRP 30mg/L。尿常規：白細胞陽性。大便常規、血肝腎功能、心肌酶譜、電解質、補體、免疫球蛋白、血管炎5項和自身抗體21項均正常。心電圖正常。胸片示：兩肺支氣管炎。B超檢查提示脾腫大。肺部CT示：兩肺支氣管炎，縱膈、主動脈及雙腋下淋巴結腫大。

皮膚活檢病理報告示：表皮無明顯改變，真皮層血管內皮腫脹，血管周圍見淋巴細胞，單核樣細胞袖套樣生長，部分夾雜散在嗜酸性粒細胞，皮下個別肌性小血管內見血栓形成。免疫組化結果：血管周圍淋巴細胞以T細胞為主：CD20個別（+），CD79α個別（+），CD3（+），CD45Ro（+）；其他：組織細胞 CD68（+），CD1α 個別（+），見圖 1（封四）。

淋巴活檢病理報告示淋巴結結構破壞，小血管增多、分支，可見成片透明T細胞，散在免疫母細胞。淋巴結活檢免疫組化結果：CD20（-），CD79α（-），CD3（+），CD45Ro（+），CD10（+），Bcl-6 個別（+），CD21（+），CXCL-13（+），CD30 個別（+），Ki-67（+），見圖2（封四）。提示血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤。確診后轉浙江省腫瘤醫院住院治療。

2討論

AITL是一類以異型T淋巴細胞增生伴顯著血管增生，以及濾泡樹突狀細胞增生為主要表現，來源于成熟T細胞的淋巴瘤，呈中高度惡性，僅占非霍奇金淋巴瘤的1%～2%。AITL主要發生于中老年人，男女之間發病率無明顯差異[1]。主要臨床癥狀為發熱、全身多處淋巴結腫大、皮疹、肝脾腫大。其中50%的患者有皮疹，表現為泛發全身或以軀干部為主的斑丘疹，類似炎癥性的皮膚病，可伴有瘙癢，也可出現結節性損害、斑塊、紫癜和蕁麻疹等損害。急性病程，預后較差。AITL診斷必須依據淋巴結病理學檢查，基本診斷標準為[2]：①淋巴結結構不同程度破壞，常伴有包膜及包膜外浸潤；②彌漫性小血管高度增生，較多分支狀伴血管內皮細胞增生腫脹；③彌漫散在的免疫母細胞增生；④多種類型細胞浸潤，包括嗜酸粒細胞、漿細胞、中性粒細胞和組織細胞；⑤出現巢狀或片狀增生的透明細胞。此外，免疫組織化學檢查在診斷中也相當重要。免疫表型標記分為3組：①T細胞分化抗原：90%以上病例瘤細胞為CD45Ro及CD3陽性，CD3的特異性高而敏感性低。②腫瘤細胞的間接表型：CD21、Ki-67、VEGF-A。CD21 表達于增生的濾泡狀樹突細胞，尤其圍繞在增生的高內皮血管周圍時，被認為是AITL的一個重要診斷要點。③標記腫瘤細胞的表型：CXCL-13、CD10、Bcl-6，這些標記在AITL中腫瘤細胞的表達具有突破性意義，近年來CD10和CXCL-13更被認為是AITL的特征性標志[3]。由于AITL的病理組織中背景細胞較雜，反應性細胞較多，其組織學表現可不典型或者多樣化，病理確診并不容易，誤診率、漏診率較高。所以目前該病的診斷仍然是一個難點，臨床資料、形態特征、免疫表型、基因重排四方面相結合以及病理醫師深厚的淋巴結疾病診斷功底缺一不可[4]。本例患者淋巴活檢病理報告顯示淋巴結構破壞，小血管增多、分支，可見成片透明T細胞，散在免疫母細胞等病理學特點。結合免疫表型CD10和CXCL-13、Bcl-6、CD21、Ki-67、CD45Ro及CD3均為陽性，診斷為血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤。

本例患者以發熱、全身非特異性皮疹為首發癥狀，早期被誤診為成人Still病。成人Still病是一種病因未明的以長期間歇性發熱、一過性多形性皮疹、關節炎或關節痛、咽痛為主要臨床表現，并伴有周圍血白細胞總數及粒細胞增高和肝功能受損等系統受累的臨床綜合征。淺表淋巴結病理顯示為非特異慢性炎癥。該病無特異性的診斷方法和標準，臨床上為排除性診斷，高熱、多形性皮疹、關節痛和白細胞增高，4條中符合3條，需排除感染、腫瘤和其他結締組織病后才考慮其診斷。因此誤診的關鍵因素可能為早期淋巴結腫大不明顯或者未按常規進行仔細查體，未及早進行淋巴結病理學和組織免疫學檢查。通過該病例，我們需要吸取一定的經驗教訓，臨床上老年患者出現發熱、全身淋巴結腫大伴皮疹、肝脾腫大，應考慮到發生該病的可能性。及早進行淋巴結病理學及組織免疫學檢查，必要時多個部位、多次活檢，盡快確診，以免誤診而延誤最佳治療時機。