醫學院附屬醫院臨床實踐教學改革與實踐

◆王秀麗

(石河子大學醫學院第一附屬醫院科教部)

一、臨床實踐教學面臨的問題

1．附屬醫院兼職教師模式的問題

附屬醫院的臨床教師大多為兼職，醫療工作是醫院的中心工作，部分老師由于忙于完成臨床醫療工作而忽視了教學工作，加之臨床工作任務繁重，臨床教師精力不足，難以全身心投入教學工作，許多帶教老師往往把學生當作勞動力使用，影響了教學質量。臨床教學工作評價和激勵機制不健全，教學工作與醫院醫療工作的回報有差距，使得臨床教師教學意識淡薄、積極性不高，影響了臨床實踐教學質量。臨床兼職教師，沒有接受過正規培訓，教學觀念陳舊，帶教方法單一，常常是經驗式教學，見習老師不穩定，常常誰值班誰帶，隨意性大、盲目性大，老師水平良莠不齊，手法不一，有些教師自身操作不熟練、不規范，這必然導致學生技能訓練不規范，甚至存在錯誤。

2．教學資源不足、學生實踐機會較少的問題

由于醫學院招生規模的擴大導致目前學生人數與床位比例相對失衡，教學用病種、病源相對不足，加之病人維權意識增強，不愿配合教學，病房環境難以滿足臨床見習和實習要求，學生見習常常成了參觀醫院，或者幾十個學生圍著一個病人，根本達不到見習效果。《中華人民共和國執業醫師法》《醫療事故處理條例》頒布實施后，各醫院都加強了對醫療事故的防范，臨床醫生為了減少或避免醫療事故(糾紛)的發生，明顯減少實習生動手機會，學生臨床實際操作機會較少，實踐技能得不到鍛煉。

3．實踐技能考核的問題

對實習學生實踐技能考核模式不夠全面，傳統考試重筆試輕實踐、重理論輕技能，造成學生對實踐技能學習不重視。另外，實踐教學考核缺乏統一量化標準，人為主觀的成分較多，難以公平、客觀的反映學生水平，這在一定程度上影響了學生實踐學習的積極性。

4．就業壓力下實習生管理問題

在日益嚴峻的就業形勢下，為了能夠更好的就業，大多數實習生都選擇了考研，以緩解就業壓力。這就導致實習前期學生以犧牲實習時間為代價，為考研作準備，實習后期又奔波于各類招聘會之間，為就業而奔波忙碌，無心實習，極大地影響了實習時間及效果。

二、解決臨床實踐教學問題的對策

1．實施臨床專職教學秘書及專職教師模式，確保臨床教學秩序穩定

自2003年我院成立了教學領導小組，根據臨床課程設置建立了25個臨床教研室，并設立了7名專職教學秘書，明確了各級管理人員責任，并制定出了一系列管理規定，使教學管理工作做到了有章可循、有據可查，臨床教學工作逐步規范化、制度化。2005年在大學的大力支持下，我院制定一套在醫院設置臨床專職教師的方案，根據各科室工作量多少，每年選拔出40余名副高以上職稱人員擔任專職教師，在其擔任專職教師期間相對脫離臨床工作，專門負責本科班臨床理論和見習授課，負責組織科室開展教研活動和實習生帶教和管理等工作。這一舉措的實施，使臨床教師將更多精力投入到臨床教學工作中去，確保了教學計劃的順利實施，穩定了臨床教學秩序。

2．加強臨床教師培訓，提高教學水平

醫學院近年來加大了附屬醫院臨床教師正規化培訓力度，將附屬醫院臨床教師培訓納入學校師資培訓體系，每年大力組織臨床老師進行教學觀摩、操作培訓、會議交流，聘請有經驗的專家教授進行課堂授課示范、教學查房示范、教學病例討論示范、體格檢查、收集病史等操作示范，使青年教師掌握規范授課及實習帶教方法。每年醫院派出一線骨干教師到國內名校進行教學法學習，通過系統化的培訓，使臨床教師規范了教學活動，提高了臨床教師教學水平和能力，為確保臨床實踐教學質量打下了基礎。

3．建立臨床教學質量監控體系，確保臨床教學質量

2003年我院引入了ISO9001質量管理體系，臨床教學工作也被納入其中，參照醫學院教學質量監控體系，我院建立了由醫院科教部、臨床醫學系、臨床教研室組成的臨床教學質量監控小組。科教部全面負責制訂教學監控計劃、考核指標、考核標準，印制各類檢查記錄本(表)，如教學意見反饋表、教師試講評價表、學生評教表、見習帶教質量評議表、同行聽課評價表、專家評價表等用于教學檢查材料。按計劃組織管理人員對各個教學環節進行檢查督導，由教學秘書定期向學生發放教學評價表，保證教學檢查工作落到實處。科教部對各項檢查資料進行統計、分析，利用醫院《質量考核通報》，每月對教學質量監控結果及時進行反饋，同時還建立了切實可行的激勵制度和懲罰辦法，將考評結果與科室及教師個人利益掛勾，在醫院營造出一種公正、公開、公平的教學環境，通過教學質量監控提高了教師的質量意識和責任意識。

4．改革臨床見習模式，拓展實踐教學空間

針對醫院見習學生過多、見習效果差、學生操作技能得不到鍛煉而學院實驗用房和實驗教學設備利用率低下的現象。著力改革傳統臨床見習模式，嘗試建立多元化臨床實踐教學模式，將近30%見習課放在臨床技能實驗中心進行，充分利用醫學院臨床技能培訓中心資源，拓展實踐教學空間。各種臨床實踐課形式擬定如下:

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結合典型病歷討論、集中操作訓練、錄像資料觀摩、模擬人訓練等多種教學手段，強化學習實踐技能與動手能力培養。針對見習時一些疾病臨床上不易見到、無法滿足學生見習要求的情況，我院組織各教研室精心選擇，編制出了典型教學病歷100余份，見習時通過小組病歷討論的形式加深學生印象，彌補了臨床病例的不足。我院還組織各臨床科室拍攝見習教學片、手術操作錄像等40余部，購置人衛出版社教學片250余部，通過教學片的使用，使授課內容更加形象生動，收到了良好的效果。針對全身體格檢查、外科基本操作以及胸穿、腰穿等學生動手鍛煉機會較少的侵入性操作，制訂詳細的培訓計劃，組織編寫了操作規程和考核評分表，充分利用醫學院技能實驗中心電子仿真模擬人系統、動物模擬實驗室等條件，對每批即將實習學生進行逐項強化培訓，培訓結束對每項操作進行一對一嚴格考核，不過關的必須反復練習，直到過關為至，專人責任，確保培訓效果。

5．改革臨床課考試模式

醫學生學習過程的不同階段有著不同的培養要求，從“以記憶為主的專業知識積累”到“記憶與理解并重的專業思維發展”再到“以聯想為主的綜合應用能力發展”，臨床課程階段的考試方式和內容也應對學生的臨床思維、臨床技能、綜合應用臨床知識解決臨床問題等方面進行有效評價以衡量學生真實水平。因此，我們在考試分值比例中提高平時成績及技能考核成績所占比例，調動學生在整個學習過程中的能動性。引導學生重視學習過程，注重平時積累，培養學生持續、有效開展學習的習慣。改變以往偏重于基本知識考核的考試模式，重點考核學生對本學科的理解程度，以及對本學科中主要問題的思考和基本知識的實際掌握，即由側重考核學生“知識接受量”轉變為側重考核學生的“知識接受程度”和“思維能力提高度”。盡量避免過分偏重于對知識的知與不知的測試，要使學生在答題時有一個分析、綜合、比較、運用的過程，培養學生的創造性思維和創新能力，推動學生的個性化發展。做到考試內容科學化、考試形式多樣化、考試過程常規化、成績組成靈活化，以改革考試內容及形式達到調整教師教學及學生學習的目的。

在實習生考核方面，我院針以往科室對實習學生出科考核走過場、要求過松、方式簡單問題，嚴格規范了出科考試辦法，采取由教學秘書統一管理實習生鑒定表，并交帶教老師統一打分的方式，避免人情分。制定了明確的考試大綱，重點考查學生臨床技能，特別是實踐技術操作、臨床思維、分析和解決問題的能力各科室由專人負責實習生考試工作，改變以往考試的隨意性。組織科室編寫了病例分析型出科試題庫，采取閉卷形式隨機抽題。對30余項常規操作技能，制定了科學細致的考核評分表，嚴格評分，由教學秘書監督出科考試過程，并對實習生考核成績和帶教老師病歷批改情況進行詳細登記，不認真執行的給予通報批評。

6．順應形勢，科學管理

我院在解決實習與擇業矛盾問題上，進行了一些積極嘗試，集中時間組織學生參加大型專場招聘會，減少學生擇業的盲目性和隨意性，有效地保證他們的實習時間。對報考研究生的同學除積極引導他們合理安排學習時間，利用小講課、專題講座等形式，幫助其進行專業理論知識的復習。臨近考試階段，憑準考證給予其兩周假期，緩解這部分學生工作和學習時間不足的壓力。醫院還通過組織臨床實踐技能競賽、評選優秀實習生等活動，發揮優秀實習學生的模范帶頭作用，對實習期間表現優秀者授予相應的榮譽稱號、在就業方面給予政策支持、選拔表現優秀學生優先錄用，這大大調動了實習學生的學習積極性。

三、結語

面對越來越嚴峻的實踐教學環境，我院教學管理部門積極拓展教育思路，更新教育觀念，創造教學條件，綜合應用各種手段，探索出一條解決附屬醫院實踐教學問題的新路子，通過實踐取得了良好的效果，確保了臨床實踐教學質量的提高。

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［2］羅良平．注重實踐環節，搞好臨床實習［J］．中國高等醫學教育，2003，(3):56-57．

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