介入科整體護理表格及護士書寫常見問題分析及對策

張曉莉 王璇 吳建霞 張春淼 邢秀亞

首都醫科大學附屬北京佑安醫院腫瘤微創介入中心，北京100069

介入科整體護理表格及護士書寫常見問題分析及對策

張曉莉 王璇 吳建霞 張春淼 邢秀亞★

首都醫科大學附屬北京佑安醫院腫瘤微創介入中心，北京100069

目的探析腫瘤微創介入科護士書寫整體護理表格的常見問題及影響因素，制定改進護理文件書寫的對策。方法對我院2012年9月—2014年5月腫瘤微創介入科的護理文件1536份進行質控檢查對其中存在問題的230份進行分析、統計及調查，分析書寫護理文件的常見質量問題，并制定相應整改措施。結果護理文件230份中，常見問題為體溫單畫錯及漏項，護理記錄單護士漏簽字、有涂改及頁碼標錯，健康教育記錄單責任護士漏簽名及空項，入院評估單有漏記和涂改。結論增強護理人員的法律意識、增強管理質量監控、簡化護理文件的書寫格式可提高書寫護理文件的質量。進行責任護士自查、護理文件檢查小組組長檢查、護士長質控把關等三級自查，最后由護理部質控檢查，分析書寫護理文件的常見質量問題，并制定相應科學對策。

護理文件；書寫質量；改進對策

護理文件是護理人員在護理、醫療活動過程中形成的圖表、符號、文字等資料的統稱，是觀察病情及各項護理活動的客觀記錄，同時是記錄護理工作行為的文字資料[1]是護理人員依據病情及醫囑對患者住院期間護理過程的客觀記錄，是處理醫療事故的重要根據，是救治患者的真實反映，是醫療文件的重要組成部分。因此，真實、準確、全面的護理記錄可反映患者的病情及救治情況，反映護理人員的綜合素質，同時是維護護患雙方合法權益的舉證根據。臨床護理過程中長期存在書寫護理文件規范性較差、不準確、漏填內容等情況，必須予以高度重視[2]。探析腫瘤微創介入科書寫護理文件的常見問題及影響因素至關重要，現將腫瘤微創介入科2012年9月—2014年5月的1536份護理文件中常見問題進行統計、分析，提出改進措施，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選2012年9月—2014年5月腫瘤微創介入科的護理文件，包括體溫單、護理記錄單、入院評估單、健康教育記錄單等，檢查標準依據《醫療機構管理條例》、衛生部《病歷書寫基本規范》和《醫療機構病歷管理規定》等相關法律、法規并結合我院《護理文件書寫規范》中的要求進行檢查。

1.2 方法

回顧性分析、統計護理文件，總結書寫護理文件的常見問題。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析，計數資料用百分數表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 護理體溫單存在問題

體溫單：缺項和不完整。①主要表現在血壓，體重，有缺項，危重等需要記錄出入液量的患者出入液量未記錄于體溫單上，體溫超過38.5℃藥物降溫后未顯示加畫次數。②由于護士工作量大而沒有認真書寫所造成體溫單頁碼、格式及時間寫錯。見表1。

2.2 護理健康教育記錄單存在問題

健康教育記錄單：有空項和責任護士漏簽字。主要表現在給病人健康宣教后未能及時填寫健康教育記錄單，病人出入院責任護士漏簽字。見表2。

2.3 入院評估單存在問題

入院評估單：空項、漏填及未及時評分。主要表現在入院評估時生命體征、睡眠等未填和空項，跌倒、壓瘡入院時未及時填寫，患者出院未及時評分。見表3。

表1 介入科護理體溫單存在問題[n（%）]

表2 介入科護理健康教育記錄單存

表3 介入科入院評估單存在問題[n（%）]

2.4 護理記錄單及臨時醫囑單存在問題

護理記錄有空項、護士漏簽字、護理記錄有涂改、頁碼填錯等。臨時醫囑單存在的問題，主要為護士漏簽字。①護理記錄有空項：例如肝動脈導管介入術前患者常規做碘過敏試驗而皮試結果有時會忘記記錄。②護理記錄漏簽字：由于病人術后出現不適及病情變化，危重病人較多時由于護理工作量大護理記錄單需要詳細書寫記錄時就容易漏簽字。③護理記錄有涂改、頁碼填錯：以低年資護士較常見，由于護理記錄單書寫不熟練粗心大意所造成。④醫囑單漏簽名：主要表現在臨時醫囑執行時只有執行時間而忘記簽名，工作量較大因繁忙而遺忘。

3 討論

本研究探析介入科整體護理表格護士書寫常見分析，結果顯示：體溫單：缺項和不完整。主要表現在血壓，體重，有缺項者12頻次（5.22%）；病室漏記、體溫單頁碼、格式及時間寫錯各1頻次（0.43%）；入院評估單：空項、漏填及未及時評分。主要表現在入院評估時生命體征、睡眠等未填和空項，跌倒、壓瘡入院時未及時填寫，患者出院未及時評分，發生15頻次（6.52%）；健康教育記錄單：有空項和責任護士漏簽字10頻次（4.35%）。主要表現在給病人健康宣教后未能及時填寫健康教育記錄單，病人出入院責任護士漏簽字。可能與以下因素密切相關：①護理人員工作量大：護士既要承擔臨床護理工作，還要外出接送手術病人。②護士忙于病人術前各種宣教及術前準備工作。③花費一定時間處理雜物，忙于操作而疏忽對護理表格的書寫所造成護理表格中有遺漏、空項及筆誤等。護理人員結構層次：①書寫護理文件是護理人員的重要日常工作之一，可反映護理人員的業務能力、書寫水平等綜合素質，臨床護理中護理人員結構層次有差異，主要以大、中專學歷為主，需提高其綜合素質[5-6]。②護理文件書寫發生錯誤的高發期一般多發生于低年資護士剛剛獨立值班期間，由于低年資護士較多雖然經過培訓但是由于工作時間不長、臨床經驗不足、理論知識掌握不扎實缺乏邏輯性、判斷問題能力差所書寫的表格容易疏忽遺漏，書寫不連貫等問題；護理文件的復雜格式：護理人員需按時詳細記錄醫囑，還需注意表格的書寫要求，危重病例的書寫量較大，記錄內容較復雜，內容不十分規范[7]。護理人員欠缺法律意識：出臺《醫療事故處理條例》后，臨床通常出現因護理記錄引發的醫療糾紛，與護理人員欠缺法律意識密切相關[8-9]。

因此，針對以上介入科整理護理表格護士書寫問題，應采取以下對策：（1）增強法制觀念，提高護理安全意識：組織護士學習《醫療事故處理條例》及與護理安全管理有關的文件，增強護理人員法律意識和法律觀念。（2）護理文件書寫格式簡化：①減少引發主觀判斷的護理文件②護理記錄執行專科表格式：根據介入科特點制定完整的表格式記錄，有利于提高護理人員的業務水平，保持書面格式整齊清潔；③發展電子化護理記錄：將護理工作與計算機技術相結合，可使書寫護理文件簡潔化，提高質量，減少了出錯率，使書寫效率大大提高。（3）組織全體護理人員學習《護理文件書寫規范》：特別是對低年資護士、合同護士和寫作能力差的護士要根據本科室的專科特點給予有針對性的指導，使護理人員充分認識到規范性書寫護理文件的重要性。（4）我科室針對自身的特點制定出體溫單，護理記錄單表格的模板定期組織大家學習；建立科內三級質量監控：我院成立了由科室→護士長→護理部的質控檢查小組，定期檢查在院運行病歷及出院病歷護理文件的書寫情況。根據護理部制定質控相關內容修訂我科三級質控檢查制度：一級質控檢查由責任護士自查護理相關文件。二級質控成立由護理文件檢查小組設組長一名，組員兩名，每周對在院運行病歷進行檢查，發現問題落實到人及時整改。三級質控是病人出院時由護士長進行質控把關。護士長會根據每個月科內質控檢查結果組織大家學習、分析、討論并制定整改措施，從而減少護理缺陷提高護理文件書寫的質量。

本研究探析介入科整體護理表格及護士書寫的問題、分析及對策，說明護理文件常見的問題與護理人員工作量、結構層次、法律意識欠缺、護理文件的復雜格式等因素密切相關，通過對護理體制的改進、護理文件書寫格式簡化、建立科內三級質量控制等改進措施從而提高護理文件的書寫質量。

[1]蔡云.產房護理文件書寫質量分析和改進措施[J].中國保健營養（中旬刊）,2013,10（11）：173-174.

[2]楊愛軍,萬巧琴.社區護士護理文件書寫相關知識管理現狀調查[J].中國護理管理,2010,10(6):153-155.

[3]譚玉芹.規范護理文件書寫,減少醫療糾紛發生[J].中國社區醫師（醫學專業）,2012,14(36):172-174.

[4]李世英,錢靜.護理文件書寫存在的護理缺陷及對策[J].中國保健營養（中旬刊）,2014,13（6）：216-217.

[5]李曉婷.護理文件書寫質量管理[J].中國保健營養（中旬刊）,2012,22（1）：173-174.

[6]王桂云.護理文件書寫現狀對舉證責任倒置的影響[J].中國衛生產業, 2011,10(4):153-155.

[7]路開芳,董玉會,彭燕芬.培訓護士護理文件書寫中存在的問題與對策[J].中國保健營養（上旬刊）,2013,18(10):172-174.

[8]范偉娣.探討規范護理文件書寫對規避醫療糾紛的意義[J].中國醫藥指南,2011,9（34）：216-217.

[9]張冬梅,楊英.簡化護理文件書寫的經驗探討[J].中國現代藥物應用, 2011,5(23):172-174.

Common Problems and Countermeasures of Holistic Nursing Forms and Writing of Nurses in Interventional Radiology

ZHANG Xiaoli WANG Xuan WU Jianxia ZHANG Chunmiao XING Xiuya★
Tumor micro-invasive intervention Center，Youan hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100069，China

ObjectiveTo explore and analyze the common problems of holistic nursing forms and writing of nurses in tumor minimally invasive interventional radiology,with providing countermeasures to improve the writing of nursing documents.Methods1536 nursing documents in tumor minimally invasive interventional radiology of our hospital from September 2012 to May 2014 are selected for quality control checks.In which,230 documents with problems were analyzed and researched.Common quality issues in writing nursing documents were analyzed,with countermeasures provided.ResultsIn 230 nursing documents,common problems includes wrong drawing or miss items in body temperature form,correction,wrong page number,or no signature in nursing records,no signature or empty item in health education records,miss item or correction in admission assessment.ConclusionEnhancing the legal awareness of nursing personnel,strengthening quality control management,and simplifying nursing document writing format can improve the quality of nursing documents.Perform three level checking,including self-checking of responsible nurse,team leader checking nursing documents,quality control of head nurse,and quality control of nursing department,to analyze common quality problems in writing nursing documents and make corresponding countermeasures.

Nursing document;Writing quality;Improvement Countermeasure

R472

A

1672-5654（2014）11（a）-0062-02

2014-08-28）

邢秀亞。

張曉莉（1982-），女，北京，大專，護師,主要從事臨床護理。