經PICC持續輸注TPN患者沖管頻率的研究

李麗瓊 郭冬梅 李靜

廈門大學附屬中山醫院普外兒外病區，福建廈門361004

經PICC持續輸注TPN患者沖管頻率的研究

李麗瓊 郭冬梅 李靜

廈門大學附屬中山醫院普外兒外病區，福建廈門361004

目的探討沖管頻率對經外周穿刺中心靜脈置管持續輸注腸外營養液患者堵管發生率的影響。方法選擇168例2011年9月—2013年9月期間植入外周穿刺中心靜脈置管、首次使用且持續輸注腸外營養液時間超過10 d的患者作為研究對象，按隨機數字表法分為A、B、C三組，設定各組輸注腸外營養液時的沖管頻率：Q4h、Q6h、Q8h，對比分析堵管發生率。結果A、B、C組堵管發生率分別為3.57%（2/56）、8.93%（5/56）、5.36%（3/56），差異無統計學意義（P＞0.05）。結論選擇沖管頻率Q8h即能達到Q6h、Q4h預防藥物性堵管的效果，既可保證持續輸注腸外營養液外周穿刺中心靜脈置管的通暢、延長管道的使用時間，又節省資源，創造效益。

PICC；TPN；堵管；沖管頻率

經外周穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheters, PICCs）起源于上世紀90年代的美國[1]，具有操作簡便、維護方便、留置時間長、使用安全等特點，目前已廣泛應用于臨床[2]，長期輸注全腸外營養液（total parenteral nutrition,TPN）屬于PICC使用適應癥之一[3]。但因并發癥的發生影響治療進程、迫使治療中斷的案例不乏其數。其中，堵管發生率為21.3%[4-5]，已經成為繼導管相關性血行感染后，又一影響導管使用的主因[6]。近年來，PICC的相關研究始終是臨床護理的熱點，但針對經PICC持續輸注TPN患者沖管頻率的報道甚少，部分文獻僅提到輸注期間建議Q4 h[7-8]或Q8h[9]進行沖管，缺乏科學、權威的統一規范。為探討經PICC持續輸注TPN期間合理的沖管頻率，規范臨床操作，尋找導管維護最佳平衡點，選擇168例2011年9月—2013年9月期間植入PICC、首次使用且持續輸注TPN時間超過10天的患者作為研究對象，設計本研究，對比分析堵管發生率。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經廈門大學附屬中山醫院倫理委員會審核通過研究計劃。選擇168例2011年9月—2013年9月期間植入PICC、首次使用且持續輸注TPN時間超過10天的患者作為研究對象，其中男98例，女70例；年齡19～64周歲，平均年齡47周歲；Crohn病8例，消化道瘺12例，腹部損傷8例，胃癌63例，大腸癌77例。置管操作均由IV TEAM成員PICC專科護士按常規方法[10]執行，144例使用美國巴德公司生產的4Fr三向瓣膜PICC，24例使用BD公司生產的5Fr單腔前端開口PICC；貴要靜脈置管136例，肘正中靜脈置管26例，頭靜脈置管6例。置管后經X線攝片確認導管尖端位于上腔靜脈內165例，鎖骨下靜脈3例。置管深度43～55 cm。患者單通路日輸注滲透壓超過900mOsm/L TPN 2000 mL以上。導管植入前均已完善實驗室檢查、影像學檢查。置管后常規宣教及維護[10]。排除因除堵管外的并發癥發生、拒絕繼續治療、各種意外事件導致拔管的病例。簽署《知情同意書》，按隨機數字表法將患者分為A、B、C三組，參考國內外文獻[7，8，9，11，12]記錄后設定各組輸注TPN時的沖管頻率為：Q4h、Q6h、Q8h。三組患者在性別、年齡、疾病類型、置管方法、導管類型、植入部位、導管尖端位置、導管長度、日輸注TPN總量、置管前APTT、PT、FBG及D-二聚體檢驗值（＜200μg/L）、導管維護方法比較上差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1，具有可比性。

表1 置管前三組患者凝血指標的對比

1.2 方法

1.2.1 沖管方法符合美國靜脈輸液護理協會（INS）要求[13]：用物0.9%氯化鈉注射液10 mL，一次性注射器10 mL。輸注TPN前、后，各組沖管頻率相應時間點均沖管。沖管手法：脈沖式，使液體在導管內形成小漩渦，沖凈管壁內黏附的、沉積的藥液[14]。

1.2.2 評價方法導管堵塞判斷標準：排除壓迫、折彎等機械性堵管因素后①部分堵塞：能夠輸入液體，但不能抽出回血；②完全堵塞：既不能輸入液體，也不能抽出回血[15]。

1.3 統計學方法

使用SPSS 18.0版統計軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

三組PICC堵管情況，見表2。其中，三組堵管總數10例，總堵管率5.952%（10/168）。由于樣本量過小，本研究暫不比較出現堵管時間的組間差異。三組PICC堵管率，見表3。三組PICC堵管率比較，見表4。

表2 三組PICC堵管情況

表3 三組PICC堵管率

表4 三組PICC堵管率比較

3 討論

3.1 預防PICC堵管的重要性

PICC提供了一條無痛、安全的靜脈輸液通路[16,17,18]，多應用于腫瘤化療、長期靜脈營養支持、外周穿刺血管條件不佳、年老的患者[3]，其實用價值已經得到臨床認可。在使用PICC的人群里，大部分需長期滴注高濃度、高刺激性藥液，這些藥液若經普通外周靜脈穿刺通路輸注，外周血管容易因血管直徑小、血液流速慢、藥液難以在短時間內稀釋而造成不可逆性損傷，最終影響治療效果、疾病轉歸。在權衡中心靜脈置管（CVC）的感染發生率、植入式輸液港（IV PORT）的性價比之后，PICC成為相應人群首選的靜脈輸液工具。接受經PICC持續輸注TPN的患者，無法經胃腸道攝取營養素滿足自身需求[19]，PICC能否正常使用與患者的生命息息相關。而TPN中的脂肪乳制劑易在導管內沉淀引起管腔狹窄、阻塞，導致堵管的發生率比輸注其他任何藥液都高[20，21]。因此，加強經PICC持續輸注TPN的患者預防堵管的護理十分重要。

3.2 預防PICC堵管的措施

考慮到PICC導管堵塞與導管本身的特性[22]、患者自身疾病對體質的影響[23]、置管時管道對血管內膜的損傷[22，24]、置管靜脈的選擇[22，25]、沖封管技巧[22，25]、所輸注液體的類型[22]、護理方式[22,26]等有關。除對各研究組實施不同的沖管頻率外，所有研究對象均接受統一的預防堵管措施。包括：①滴注TPN前、后脈沖式沖管；②單通路輸注，避免同時經同一通路輸入其他藥液，維持營養液的穩定性；③常規置管后、導管使用期間、使用間歇期維護；④宣教：避免使用置管側肢體支撐起床、用力活動；避免睡眠期間置管側肢體受壓等。

3.3 經PICC輸注TPN期間的最佳沖管頻率：Q8h

表4中三組PICC堵管率比較，均為P＞0.05，差異無統計學意義，選擇沖管頻率Q8h即能達到Q6h、Q4h預防藥物性堵管的效果。在經濟的高速發展、民眾生活水平不斷提高的今天，“優質護理”、“人文護理”落實于臨床，對一線醫療服務質量提出更高的要求。Q8h的沖管頻率與三班交接的排班制度相契合，將此操作納入每班常規工作流程，可有效減少因頻率密集或交接班模糊造成的漏執行、重復執行，從而有效杜絕堵管隱患。對患者及家屬而言，人性化的Q8h頻率為身心康復爭取到更多不被打擾的靜養時間。對護理人員而言，以Q8h的沖管頻率代替Q4 h或Q6 h，工作量減少，有利于“將護士還給病人”，陪伴、宣教的時間延長，投訴、糾紛減少，服務滿意度相應提高，得到一個多贏的結果。

從經濟角度分析，Q8h的沖管頻率所消耗的物資絕對值比Q4h、Q6h少。以本研究中患者消耗的物資材料為例：若經PICC持續24 h輸注TPN，每次沖管成本約20.00，理論上每位A組患者每天的沖管費用是C組的2倍，而B組是C組的1.3倍，研究群體輸注時間至少10 d，單純階段性治療總結余11200.00～33600.00。當然，臨床護理人員在實際操作過程中遵循資源整合、優化搭配的原則降低了醫療成本，但仍不可否認因采取合適的沖管頻率所帶來的可觀經濟效益。費用結余的直觀效應是減輕患者經濟負擔、緩解患者心理壓力，另外，結余物資還可以提供給更多有需要的患者，為節約型社會作出貢獻。

3.4 從堵管率看發展

研究中，三組堵管總數10例，總堵管率5.952%，遠遠低于國內文獻報道的21.3%，與臺灣地區2.8%～6.7%[27]比較，相差不大。而患者均處于持續輸注TPN狀態，因此，得出的數據更保守。這說明我國PICC堵管率接近國際領先水平[28]，在起點低、起步晚的基礎上完成飛躍式的發展。這與近年來重視靜脈治療護理，推行IV TEAM專業化、規范化培訓，制定SOP，及時更新相關知識結構，加強海峽兩岸及國際交流密不可分。

綜上所述，針對經PICC持續輸注TPN的患者，選擇沖管頻率Q8h可達到Q6h、Q4h預防藥物性堵管的效果。護理人員應認識預防PICC堵管重要性，掌握正確導管維護技術，最大程度發揮導管使用價值，節約資源，創造經濟效益以及社會效益。

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R472.9

A

1672-5654（2014）11（a）-0099-03

2014-08-17）

廈門市科學技術局資助科研立項課題（基金編號：3502Z2012 4056）。

李靜（1983-），女，廣西省梧州市人，本科，主管護師，主要從事臨床護理工作。

李麗瓊（1971-），女，福建省廈門市人，大專，主管護師，PICC專科護士，主要從事臨床護理工作。