舉宮杯聯合單雙極電凝在腹腔鏡全子宮切除術中的應用

馮亞娟

江蘇省泰州市第二人民醫院婦產科，江蘇泰州225599

舉宮杯聯合單雙極電凝在腹腔鏡全子宮切除術中的應用

馮亞娟

江蘇省泰州市第二人民醫院婦產科，江蘇泰州225599

目的探討普通器械聯合應用于基層醫院腹腔鏡全子宮切除術中的安全性和可行性。方法2013年2月—2014年2月采用舉宮杯、單雙極電凝行腹腔鏡全子宮切除91例。結果88例完成腹腔鏡全子宮切除，3例因盆腔粘連嚴重行中轉開腹。手術時間：90～230 min，出血量：10～300 mL，手術后均未出現并發癥。結論舉宮杯聯合單雙極電凝用于腹腔鏡全子宮切除術，取得良好效果，為基層醫院開展腹腔鏡全子宮切除提供寶貴經驗。

舉宮杯；雙極電凝；腹腔鏡全子宮切除

隨著醫學技術的發展，1989年Reich H實行了首例腹腔鏡輔助陰式子宮切除術，為子宮切除增加了新的途徑，近年來，越來越多的患者選取腹腔鏡這種手術方式代替傳統開腹手術，我院2013年2月—2014年2月行腹腔鏡全子宮切除術91例，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組91例，年齡37～67歲，平均48.5歲，其中子宮肌瘤39例，子宮腺肌病20例，子宮肌瘤合并腺肌癥9例，子宮內膜不典型增生4例，功能失調性子宮出血3例，卵巢腫瘤5例，宮頸鱗狀上皮不典型增生11例。婦科檢查：子宮正常大小23例，孕8～10周26例，孕11～12周38例，孕12～14周4例。11例有下腹部手術史（子宮下段剖宮產4例，卵巢囊腫剝除2例，輸卵管切除5例）。術前行宮頸細胞學檢查排除子宮頸癌，對合并不規則陰道流血或月經異常者行分段診刮或宮腔鏡檢查排除子宮內膜癌。術前患者知情同意，符合子宮切除，完善輔助檢查，排除手術禁忌癥。

1.2 方法

1.2.1 手術設備器械：腹腔鏡、單雙極電凝，舉宮杯（由中央導桿、宮頸托、穹窿杯組成）

1.2.2 術前準備氣管插管靜脈復合麻醉，取膀胱截石位，頭低腳高傾斜15°，術前常規消毒手術野皮膚，留置導尿，置入舉宮杯。

1.2.3 人工氣腹臍孔上方3 cm處橫行切開皮膚10 mm，用10 mm Trocar穿刺，注入CO2氣體，建立氣腹腹內壓12 mmHg，置入腹腔鏡，于左右下腹相當于麥氏點位置及臍水平線稍下方左旁開腹中線2～3 cm處穿刺分別置5cm Trocar共三枚，置入操作器械。

1.2.4 手術方法①處理附件：將圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶保持一定張力，雙極電凝分別電凝，剪刀剪斷。②離斷子宮血管：將子宮平舉上推，利用穹窿頂起膀胱，單級電凝切開闊韌帶前葉腹膜反折并下推膀胱達穹窿下方，出血處用單極電凝點擊式止血。單極電凝電切開闊韌帶后葉達子宮骶骨韌帶附著處，鈍性分離宮旁組織，充分暴露血管，用彎分離鉗鉗尖朝上于子宮峽部鉗夾子宮血管，于分離鉗上方用雙極電凝充分電凝后剪斷。③處理子宮骶骨韌帶及主韌帶：將子宮向對側舉起，牽拉骶韌帶，使主韌帶保持一定張力，靠近子宮頸鉗夾，雙極電凝主、骶韌帶，緊貼子宮頸剪斷，處理深度越過舉宮杯杯沿下1 cm即可。④切除子宮：將舉宮器向上推頂起穹窿，從前穹窿開始用單極電凝鉤沿舉宮杯切開陰道穹窿，切除子宮，自陰道取出子宮。⑤消毒陰道殘端，2～0可吸收線鏡下連續縫合陰道斷段或直接經陰道縫合，檢查創面無出血，結束手術。

1.3 觀察指標

觀察并記錄本組患者術中出血量、手術時間、進食時間、拔管時間、排氣時間、出院時間等；囑患者3個月內隨訪，可通過電話或電子郵件的形式，了解患者出院后的康復狀況并詳細記錄，咨詢患者有無出現并發癥或不良反應，對出現不良反應的患者加以正確的醫療指導，并邀請患者定時返院接受復查，或主動登門為患者進行復診，詳細了解患者術后恢復情況，囑咐其日常生活中的注意事項，宣講醫療常識，避免因患者存在醫學常識上的盲區而對患者造成二次傷害；隨訪的內容有縫合處是否有出血，小腹是否出現不適，陰道分泌物的情況等。

1.4 數據處理

數據的收集與處理均由我院數據處理中心專門人員進行，保證數據真實性與科學性。初步數據錄入EXCEL（2003版）進行邏輯校對與分析，計量數據以（±s)的形式表示，計數數據用百分數表示。

2 結果

2.1 本組91例患者手術結局

本組91例患者經手術治療后，88例行腹腔鏡全子宮手術順利，三例因盆腔粘連嚴重而中轉開腹。單純全子宮切除56例，17例同時行單側或雙側附件切除，7例同時行卵巢囊腫剝除術，7例行同時單側或雙側輸卵管切除術，闌尾切除三例。

2.2 本組患者術中及術后一般情況分析

術中無腹腔內、陰道殘端出血及輸尿管、膀胱、直腸損傷。術后患者疼痛輕微，手術時間微90～230 min；出血量為10～300 mL；術后6～8 h進食流質；術后1～2 d拔除尿管并下床活動，無一例尿潴留；10～24 h肛門排氣；術后4～5 d全部出院。詳見表1。

2.3 本組91例患者術后3個月內隨訪情況分析

隨訪3個月，6例術后12～16 d有少量陰道血性分泌物，對癥治療后好轉，其余病例陰道殘端均愈合好。

3 討論

通過對2013年2月—2014年2月采用舉宮杯、單雙極電凝行腹腔鏡全子宮切除的91例手術結果分析來看，有88例行腹腔鏡全子宮手術順利完成，3例因盆腔粘連嚴重而中轉開腹，成功率96.8%；高于姚書忠,李玲,劉開江等在使用舉宮器在腹腔鏡全子宮切除術78例中87%的成功率，手術平均時間減少42 min、平均出院時間縮短2 d、術中平均出血量減少15 mL，且手術創傷較小、效果卻更佳，這充分體現了舉宮杯聯合單雙極電凝進行腹腔鏡全子宮切除的臨床可行性較高；從患者術后情況聯合姚書忠,李玲,劉開江等的研究結果分析得出，舉宮杯聯合單雙極電凝進行腹腔鏡全子宮切除的方法相較單純使用舉宮杯行腹腔鏡全子宮切除手術來說，兩者均比傳統腹腔鏡手術有明顯的優勢，但舉宮杯聯合單雙極電凝的方法具有手術時間更短、患者出血量更少、恢復周期更短、出院更快等優點，不僅減輕了患者術中的痛苦、減少了并發癥的可能性，還節約了手術時間、提升了手術的效率和質量，是值得在臨床實踐中廣泛運用并推廣的新型手術方法。

表1 本組患者術后及術后的一般情況分析（min;mL;h;d）

此外，作為基層醫院，因受患者經濟條件、先進儀器缺乏等客觀條件制約，本院利用方便、價格低廉的單雙極電凝鉗及杯狀舉宮器聯合應用于腹腔鏡全子宮切除，增加手術安全性，有效確切結扎子宮血管，防止泌尿系統損傷，為缺乏超聲刀、Ligasure、PK刀等先進能源設備的基層醫院看展腹腔鏡全子宮切除提供寶貴經驗。

3.1 杯型舉宮器

（1）杯型舉宮器應用術中患者體位。患者左下肢應和手術床保持水平位；尤其較為肥胖的患者，應避免患者取頭低位時，腿架對左側分離鉗的活動范圍產生影響。臀部宜超出手術床邊緣3～5 cm；術中患者應上肩檔，避免患者下滑，影響舉宮杯操作。

（2）杯型舉宮器的放置技巧。①應在腹腔鏡監護下置放舉宮器，避免引起子宮穿孔，同時可確認舉宮杯邊緣位置是否合適，充分暴露邊緣是否放置確切；②術中應先安裝舉宮杯，安裝好后采用探針對宮腔深度進行探查，將宮頸固定器錐底距離和舉宮杯的操縱桿頂端定為宮腔深度，可短于宮腔深度1 cm，若患者為子宮內膜癌則可短1.5～2.0 cm，避免子宮穿孔引起醫源性腫瘤細胞散播種植；③根據不同患者宮頸的大小選擇適宜舉宮杯（共三種型號：大、中、小），臨床常用中號舉宮杯，若宮頸過大或過小，可對應選擇大號或者小號，對于絕經后患者的穹隆部消失，則應選擇略大舉宮杯，若患者穹隆部彈性差、宮頸長，鏡下難以充分暴露舉宮杯的邊緣，則應靈活改變手術方式，行腹腔鏡輔助陰式子宮完全切除術；④成功置放陰道拉鉤后，充分暴露陰道穹窿及宮頸，使用組織鉗對宮頸左側唇進行鉗夾處理，置放操縱桿并旋轉至宮頸固定器的錐底部，在宮頸外口固定后，將杯體旋入陰道穹隆部，解除組織鉗和陰道拉鉤。應在腹腔鏡監護下確保杯體邊緣到達折返腹膜下約0.5～1 cm處時停止，盡量讓杯緣膨隆以清楚指示陰道切除路徑。

（3）杯型舉宮器的操縱技巧。①在切斷輸卵管峽部、左側圓韌帶以及卵巢固有韌帶時，應將杯型舉宮器朝向右側盆腔，術者應朝患者頭右側部位用力推舉，以完全伸展左側圓韌帶為暴露良好；②在打開膀胱的返折腹膜對膀胱進行下推處理時，應將杯型舉宮器置于正中線位置，宮體稍向后方壓低，并用力推壓子宮，以易于分離陰道壁和膀胱，且能減少膀胱損傷的風險；③對骶主韌帶進行切斷處理時，應一邊切斷一邊向頭側用力推壓子宮，可配合術者進行快速、有效的凝切，還可促使輸尿管位置外移，大大降低了輸尿管受損；④對穹窿進行環切處理時，需要用力對陰道宮頸交界處進行頂舉，確保提供給術者確切的標記，以利于環切穹窿的操作，減少周圍器官和組織的損傷。

（4）杯型舉宮器的應用[1]：①起到舉宮的作用，使子宮暴露清晰；②有三個不同型號，呈前淺后深的弧形，符合陰道的解剖結構，手術時穹窿杯將陰道前穹窿頂起，使陰道壁有一定的支撐，沒有空虛感，使膀胱容易自宮頸及陰道前穹窿分離，減少對膀胱的損傷。將側穹窿頂起，使輸尿管與子宮血管產生距離，并且使分離宮頸及陰道兩旁的組織容易且境界清晰，避免損傷輸尿管；③前穹窿切開后，利用宮頸托頂起宮頸，在宮頸托與穹窿杯沿形成一間隙，可保證宮頸完整切除；④在陰道切開后，防止氣體泄漏；⑤子宮直腸窩粘連的患者，利用此舉宮器將前穹窿及側穹窿切開后，利用宮頸托將宮頸頂起，沿著宮頸后方逆行向上切斷宮骶韌帶，避免損傷腸管。

3.2 單雙極電凝的應用

腹腔鏡手術的關鍵是止血，目前國內使用最廣泛最經濟的止血器械是單、雙極電凝[2]，單極電凝具有凝血、切割的雙重作用，但其電傳導面積大，有潛在熱損傷可能。雙極電凝使在兩極之間的組織干燥、脫水、凝固，止血面積大，效果好，可用來凝固閉鎖較大動脈血管，但其電凝功率密度不能達到使組織細胞氣化的程度，不能同時起切割作用，需要跟換組織剪剪斷[3]。采用單雙級電凝聯合應用，取其所長，棄其所短，同樣是安全、可行的。

3.3 手術注意事項

腹腔鏡手術因其不能在直視下完成手術，其風險更高。除嚴格掌握手術禁忌癥同時必須注意以下幾點：①術者必須熟悉盆腔解剖結構，有豐富的開腹手術經驗，具備扎實的腹腔鏡基本功[4]；②術中充分游離血管周圍組織，電凝位置近子宮側進行，盡可能確切電凝閉合血管后予以剪斷；③應用單極電切闊韌帶后葉腹膜達宮骶韌帶，使輸尿管向后下方移動，避免熱損傷，用彎分離鉗在子宮峽部鉗夾血管及結締組織，再充分電凝，既可使周圍組織密度增大，熱傳導減少，同時阻斷了血管內血液流動異常的熱傳導，使輸尿管得到進一步保護[5]；④復雜的手術，如盆腔粘連嚴重、解剖結構異常等因素，為觀察創面滲出，周圍組織損傷，需行腹腔內引流，降低局部壓力，促進愈合[6]。

熟悉正確的解剖位置，具備良好的腹腔鏡操作技能，利用陰道內放置杯狀舉宮器，以及掌握單雙極電凝的操作技巧，在基層醫院開展腹腔鏡全子宮切除術是安全、可行的。

[1]姚書忠,李玲,劉開江，等.YSZ-1型舉宮器在腹腔鏡全子宮切除術78例中的應用[J].中國微創外科雜志,2006,6(1):64-65.

[2]李光儀.實用婦科腹腔鏡手術學[J].北京:人民衛生出版社,2009:110-138.

[3]石繼紅,張慶,凌開建，等.單、雙極電凝聯合應用于腹腔鏡全子宮切除136例[J].中國微創外科雜志,2011,11(3):202-203.

[4]郭淼,齊素云,牛高麗，等.舉宮杯在腹腔鏡全子宮切除術中的應用及臨床分析[J].中國社區醫師,2014,(14):32,34.

[5]杜娟宇,高明忠.舉宮杯在腹腔鏡下全子宮切除術中的用途[J].中國現代藥物應用,2013,7(17):44-45.

[6]沈芳榮,陳友國,馮亞紅，等.應用雙極電凝腹腔鏡下全子宮切除術56例治療體會[J].中國婦幼保健,2011,26(13):2055-2056.

R713.4

A

1672-5654（2014）11（a）-0155-02

2014-10-07）

馮亞娟(1980-),女,江蘇鹽城人,本科,主治醫師,目前工作于江蘇省泰州市第二人民醫院婦產科,研究方向:主要從事婦產科臨床工作。