背闊肌島狀皮瓣移植修復腋部軟組織缺損的臨床應用

魏輝 孔憲述 鄒向前 崔鵬

大連市第三人民醫院創傷手外科，遼寧大連116033

背闊肌島狀皮瓣移植修復腋部軟組織缺損的臨床應用

魏輝 孔憲述 鄒向前 崔鵬

大連市第三人民醫院創傷手外科，遼寧大連116033

目的探討腋部軟組織缺損采用背闊肌島狀皮瓣修復的臨床療效和手術方法。方法采用10例背闊肌島狀皮瓣修復腋部軟組織缺損病例，其中外傷致腋部軟組織缺損病例3例，惡性腫瘤切除術后腋部軟組織缺損病例7例，皮瓣面積最小10 cm×5 cm,最大25 cm×15 cm。結果10例皮瓣全部成活，供區與受區創面均一期愈合。術后隨訪6～24個月，皮瓣質地良好，外形不臃腫，皮瓣供區瘢痕不明顯，肩關節功能良好。結論背闊肌島狀皮瓣移植是修復腋部軟組織缺損的理想方法，損傷小，皮瓣具有血供豐富、血管解剖恒定、血管蒂長以及切取容易等優點，供區創面大多可以直接縫合。

背闊肌皮瓣；外科移植；軟組織缺損；腋部

背闊肌皮瓣是以胸背動脈為軸心血管的復合組織皮瓣，該皮瓣的軸心血管解剖恒定，位置表淺，肌肉扁闊，切取皮瓣面積較大，支配背闊肌的血管神經蒂長，局部轉移范圍大，既可修復大面積軟組織缺損，又可用作屈肘、伸肘動力重建，是腋部大面積軟組織缺損病例較為理想的修復方法。我們從2008年5月—2013年9月采用背闊肌島狀皮瓣修復腋部軟組織缺損病例10例，臨床效果均比較滿意。

1　資料與方法

1.1一般資料

腋部軟組織缺損病例10例，男3例，女7例。年齡20～58歲。外傷致腋部軟組織缺損病例3例，惡性腫瘤切除術后腋部軟組織缺損病例7例，皮瓣面積最小10cm×5cm,最大25cm×15cm。

1.2手術方法

患者側臥位，供區向上，根據創面大小在同側設計背闊肌皮瓣。先自腋后線沿背闊肌外緣做斜切口，切至肌膜顯露背闊肌外側緣。在背闊肌與前鋸肌間隙中進行分離，背闊肌肱骨止點下方5 cm，是胸背動靜脈、胸背神經進入皮瓣的位置，分離時應注意保護。略將背闊肌從外向內掀起，在肩胛下角外側2 cm處找到緊貼背闊肌深側的神經血管束，沿這一層次將背闊肌和胸背動靜脈、胸背神經一并掀起至所需長度。將皮瓣的內側緣和遠端切開，從下向上使皮瓣游離，為減少創面出血，防止肌肉與皮膚在游離過程中分離，以免將肌肉供給皮膚的營養血管損傷，可邊縫合創面間斷邊游離。將旋肩胛動脈分支結扎，胸背動靜脈游離至腋動靜脈分支處或肩胛下，以取得較長的血管蒂。背闊肌在肱骨結節嵴的止點及胸背動、靜脈血管蒂均不必解剖分離，但要注意皮瓣移位后不要使之扭曲，保持合適的張力。為保留皮瓣感覺，可切斷包含在皮瓣內的胸背神經。皮瓣蒂部長度游離適當后，再將皮瓣上緣切開。采用明道切開轉移皮瓣至受區，蒂部不要受壓，使軟組織缺損創面修復。將供區創面皮下游離后直接縫合，縫合張力較大時（面積大于25 cm×12 cm），應行部分游離植皮，防止皮緣壞死。皮瓣下常規保持負壓吸引2～3 d，全身應用抗生素，預防感染。

2　結果

本組10例患者，術后皮瓣均成活。其中1例遠端皮膚部分壞死，經換藥，創面愈合良好。患者術后隨訪6～24個月(電話隨訪)，皮瓣血運良好，受區外形滿意，不臃腫，供區愈合良好，瘢痕不明顯，肩關節功能良好。

3　典型病例

患者，女，48歲，乳腺癌晚期，腋部轉移（圖1），行乳癌根治性手術及腋部淋巴結掃蕩、腫瘤組織切除（圖2）。乳腺切除創面皮下組織游離后直接縫合，遺留腋部軟組織缺損創面15cm×10 cm。切取同側帶蒂背闊肌島狀皮瓣17 cm×12 cm，移植修復腋部軟組織缺損創面（圖3）。供區創面經皮下充分游離后直接縫合。術后14 d，皮瓣全部成活，外形良好，創面一期愈合（圖4），肩關節功能良好。隨訪2年，受區外形滿意，供區愈合良好，未見病變局部復發。

圖1　乳腺癌晚期患者術前圖片

4　討論

4.1背闊肌的應用解剖

背闊肌屬于型肌肉。起點：下6個胸椎和5個腰椎棘突及骶正中嵴和髂嵴。止點：肱骨結節間溝。供應血管：①胸背動脈，于肩胛下角上方進入該肌分內外兩支，入肌前血管蒂長約8.1 cm。從肩胛下動脈分出胸背動脈后，在背闊肌外緣內側約26 cm和距肩胛下界約4 cm處進入背闊肌深面，大多數于此處將胸背動脈分為二支：外側支（垂直支）和內側支（水平支）。其主干平均長度為8.7 cm，平行于背闊肌上緣內3.5 cm處走形，二支均位于背闊肌深面。胸背神經發自肩胛下動脈起點內上方，發出后越過胸背動脈的淺面或深面至動脈的外側后伴行其肌支入肌。另有部分血管神經束分為3～4支入肌，這些分支相互吻合或者分布于遠端肌纖維中[1]。②肋間后動脈，背闊肌靠近脊柱緣內1/3為9、10、11肋間后動脈穿支階段性供血。兩部分動脈間有吻合支，故可以兩端為蒂作大范圍轉移。

圖2　行乳癌根治性手術后圖片

圖3　背闊肌皮瓣移植術后圖片

圖4　術后2周皮瓣成活圖片

4.2背闊肌皮瓣的設計

點：腋窩頂點沿背闊肌外緣下7～10 cm，肌外緣向內2 cm是胸背動脈入肌點，為皮瓣旋轉點。線：自腋窩頂點到髂后上嵴之間做一連線，為背闊肌皮瓣的軸線。面：皮瓣切取范圍：上至腋窩頂，下達第12肋下5 cm，外達腋中線，內達脊柱緣。幾乎整塊背闊肌連同其上的皮膚均可切取，最大面積可切取42 cm×22 cm。

4.3背闊肌皮瓣優點

①背闊肌皮瓣血管恒定，血供可靠，神經血管蒂長[2]，切取面積大，抗感染能力強，帶蒂轉移可修復同側頸、肩、腋窩、胸及上臂皮膚軟組織缺損，操作簡便，外形滿意，能滿足受區功能重建的要求。

②該皮瓣對供區影響較少，切取后無明顯功能障礙，寬度小于12 cm供區可直接縫合，張力較大時可少量游離植皮覆蓋創面。

③該皮瓣使用范圍廣泛，可應用于乳腺癌切除術后腋窩皮膚軟組織缺損，乳腺癌術后一期、二期乳房再造，上肢及肘部皮膚軟組織缺損，屈肘、屈指功能重建等[3]。

④背闊肌皮瓣避免了傳統手術植皮后遺留瘢痕攣縮，影響肩外展等功能[4]，術后肩關節功能恢復良好，提高患者術后生活質量。4.4背闊肌皮瓣手術操作注意事項

①一般進入背闊肌后胸背動脈分為內側支和外側支向肌肉遠端走行，外側支距背闊肌外側緣2 cm，因此，為避免損傷外側支，部分背闊肌在切取時，應將背闊肌外側緣包含在皮瓣內。

②背闊肌皮瓣切取時，皮瓣可比肌瓣寬2～3 cm，其成活不受影響，皮瓣遠端不超過髂嵴后部即可[5]。

③注意在轉移皮瓣時，不要使其蒂部成角或有張力，為避免損傷供給皮瓣的血管分支，因此，游離皮瓣時應防止皮瓣與肌肉分離[6]。

④皮瓣轉移至腋部受區，由于距離比較短，多采用切開明道，防止蒂部受壓，影響皮瓣血運。

[1]匡毅，蔣又新，李福沛.帶蒂背闊肌肌皮瓣修復腹壁巨大缺損的臨床療效分析[J].第三軍醫大學學報，2013（35）：1643-1645.

[2]莫軍揚，覃舒婷，張敏敏.乳腺癌改良根治術后即時背闊肌皮瓣乳房重建20例分析[J].實用癌癥雜志，2013(28)：357-359.

[3]韋平歐，譚海濤，江建中，等.背闊肌皮瓣移植重建屈肘屈指功能11例[J].中華顯微外科雜志，2011(6)：494-495.

[4]陳計賞，陳貴儔，林進標，等.改良根治加帶蒂背闊肌皮瓣移植術治療局部晚期乳腺癌25例體會[J].中國實用醫藥，2012(22):19-20.

[5]謝冬庚.背闊肌皮瓣的應用體會[J].中國當代醫藥，2012(19)：64-69.

[6]王建.背闊肌肌皮瓣修復肢體大面積組織缺損9例[J].江蘇醫藥，2012 (38)：2874-2876.

R658

A

1672-5654（2014）11（a）-0173-02

2014-08-15）

魏輝（1979-），女，吉林省白城市，碩士研究生，主治醫師，主要從事手外科專業。