探索培養鄉村醫生成為家庭醫生助手的新模式

封蕾施榕宋徽江

1.上海三林社區衛生服務中心，上海200124；2.上海交通大學公共衛生學院，上海200025

探索培養鄉村醫生成為家庭醫生助手的新模式

封蕾1施榕2宋徽江1

1.上海三林社區衛生服務中心，上海200124；2.上海交通大學公共衛生學院，上海200025

目的探索鎮村一體化管理下，社區衛生服務中心培養鄉村醫生成為家庭醫生助手，轉變基層服務模式。方法根據基線調查結果，以年齡、在崗情況確定分組對象，根據培訓教育需求調查等結果開展分級培訓方案，并進行考核評估。結果鄉村醫生經過系統的全科培訓后，考核均合格，各項能力有所提升；對此次培訓的設置認為合理的占84.62%，69.23%的鄉村醫生對培訓表示滿意；家庭醫生助手參與糖尿病、高血壓隨訪后，人次較2012年分別提高19.2%和68.0%。結論具備全科教學的社區衛生服務中心培養鄉村醫生成為家庭醫生助手的模式是可行的、合理的，并具有一定效率的，可得以推廣。

鄉村醫生；家庭醫生助手；模式

浦東新區自2010年起在全市首批試點開展家庭醫生責任制工作以來，以設立階段性目標逐步推進。我社區衛生服務中心所處城鄉結合地區，已先期在城市化地區以全科團隊為基礎開展家庭醫生制工作，并已取得一定成效，但農村地區未能深入開展。經調查發現[1]，由于農村地區相對醫療資源缺乏，交通不便利及經濟條件和醫療保障水平相對更低，慢性病等防控形勢不樂觀，因此在農村地區實行全科醫生家庭責任制顯得更為必要和迫切。本研究旨在鎮村一體化管理下，通過對鄉村醫生的系統全科培訓，使其順利成為家庭醫生助手，加入全科團隊工作模式，保障家庭醫生責任制在農村地區的順利開展。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年10月轄區內有30名鄉村醫生，分屬于14個村衛生室。在崗的鄉村醫生有一部分是退休返聘人員，年齡大崗位穩定性差，到2014年3月轄區內鄉村醫生為27名。本社區衛生服務中心管轄的農村地區面積合計達14.8平方公里，服務人員126886人。

1.2 培養鄉村醫生成為家庭醫生助手模式的工作基礎

1.2.1 以點帶面，農村地區全輻射本社區衛生服務中心有31名全科醫生參與全科團隊工作，以區域劃分為5個團隊，每個團隊輻射周圍的農村地區，團隊內管轄農村地區的全科醫生與2～3名鄉村醫生結對，而鄉村醫生將作為家庭醫生的助手協助其各項工作的開展。

1.2.2 建立有力的組織管理體系鎮村一體化管理下，由中心主任擔任組長→中心業務副主任、鎮政府社發科科長為副組長→新農合專管員、鎮初保辦主任→中心醫務科、中心社區服務部→全科團隊長→全科醫生→鄉村醫生（家庭醫生助手）的組織框架。

1.2.3 確立家庭醫生助手準入標準①家庭醫生助手必須掌握一定全科理論知識和技能：鄉村醫生通過在崗全科系統培訓，考核合格者；②熱愛基層衛生工作，具有勇于奉獻的精神；③具備團隊合作精神，同時有一定獨立工作能力。

1.3 培養鄉村醫生成為家庭醫生助手模式的運行

1.3.1 基線調查以三林及周邊北蔡、川沙、合慶地區在崗鄉村醫生為調查對象，以上四個地區所屬村衛生室人員分別有31、20、65、54名。共發放調查問卷170份，三林、北蔡、川沙、合慶分別回收30、15、63、53，合計161份，回收率為94.7%。

對鄉村醫生進行問卷調查，調查內容涉及鄉村醫生的基本情況（年齡、性別、工作年限、在崗情況、目前學歷及獲得時間、職稱情況）；工作現狀（所在村衛生室基本情況、服務年人次）；培訓情況、教育需求及個人意愿等方面。

1.3.2 分組培訓根據調查結果，以年齡、在崗情況確定分組對象，培訓前進行全科理論和接診技能測評。根據培訓教育需求調查結果開展分級培訓方案：①《45歲，在職：鼓勵參加學歷教育，達到大專或以上學歷；參加全科理論學習；根據鄉村醫生實際需求制定的在崗培訓課程；在本服務中心完成3個月的社區實踐（內容參照全科醫生轉崗培訓社區實習大綱）。②年紀偏大（＞45歲），在職：參加全科理論學習；根據鄉村醫生實際需求制定的在崗培訓課程；在本中心相應科室完成2個月社區實踐（內容參照鄉村醫生大專班社區實習大綱）。③執業范圍受限的鄉村醫生（退休返聘）：參加全科理論學習；根據鄉村醫生實際需求制定的在崗培訓課程；在本中心相應科室完成1月社區實踐（內容參照鄉村醫生大專班社區實習大綱）。

1.3.3 考核評估培訓結束后，對每位鄉村醫生進行考核，考核總評分=綜合評分+考核評分。考核評分包括理論考試（全科理論、慢性病管理）和實踐技能（火罐操作、接診能力及病史書寫、家庭病床訪視及健康指導）；綜合評分則包括了醫德醫風、工作態度、出勤情況、自學能力及其它。對全科理論知識和接診技能培訓后再測評，進行能力提升比較。

自我能力和培訓效果的評價。培訓結束同時，鄉村醫生完成能力評估表及教學質量反饋表。能力評估表包括基本醫療技能和公共衛生技能掌握情況評分；教學質量反饋表涉及對培訓時間、內容和方式的評價，此次培訓對家庭醫生工作的幫助程度、對此次培訓的滿意程度，及培訓期間有無參加院外培訓等。

1.4 統計方法

各類統計表的統計學分析均應用SPSS 15.0統計軟件，并由專人核對數據進行校正，保證數據資料的真實性，可靠性。

2 結果

2.1 綜合考核

經過培訓后考核，鄉村醫生考核總評分均合格，平均分達90.2，各項能力均有所提高。《45歲組鄉村醫生各項技能評分及總評分居高，全科理論知識組間提升最大。執業范圍受限組在經驗性操作方面有一定優勢，接診技能提升明顯，優于其他兩組。（見表1、表2）。

表1 各組鄉村醫生全科理論與接診技能能力提升情況

表2 各組鄉村醫生各考核評分及總評分情況

2.2 自我能力和培訓效果評價

鄉村醫生對基本醫療技能掌握認為一般的3.37%，良好的76.92%，很好的19.71%；公共衛生技能方面認為良好的達95.19%，很好的為4.81%；對此次培訓的設置認為合理的占84.62%，一般的15.38%；65.38%的鄉村醫生認為此次培訓對家庭醫生工作幫助程度是有效的；69.23%的鄉村醫生對培訓的表示滿意；有2人次參加院外培訓。

2.3 鄉村醫生作為家庭醫生助手工作成效

由于農村地區慢性病防控形勢不樂觀，因此鄉村醫生作為家庭醫生助手在本地區開展慢性病管理是重點。2013年經培養合格的鄉村醫生加入全科團隊，開展糖尿病隨訪4591人次，高血壓隨訪23440人次，較2012年分別提高19.2%和68.0%，提高了農村地區慢性病管理率。

3 討論

3.1 培養鄉村醫生成為家庭醫生助手模式的合理性

各地區開展家庭醫生責任制工作以來，由于家庭醫生工作內容不斷增加，多有引入家庭醫生助手，但形式多樣，如由社區護士或公共衛生醫生轉型而來[2]，或招入社區志愿者或社會人員等。探索引入鄉村醫生成為家庭醫生助手，正是看到了鄉村醫生承擔著廣大農村地區居民的基本醫療和公共衛生等服務，并有深厚的群眾基礎，加上對農村地區的熟悉等優勢。而家庭醫生助手的服務能力將是協助家庭醫生開展責任制服務模式的重要因素，家庭醫生助手掌握一定的全科理論與技能是首要條件。

通過鄉村醫生自我能力和培訓效果評價分析，84.62%的鄉村醫生認為此次培訓設置合理，69.23%的鄉村醫生對培訓表示滿意。不僅希望通過培訓系統學習全科醫學理論和實踐操作能力，還希望掌握人際交流咨詢技巧、掌握轉診指征、掌握健康管理的基本知識和技能、熟悉簽約服務的內容、了解和規避可能的醫療風險，并能合理使用農合資金等，這些知識也應在以后的培訓中有所加強。

3.2 培養鄉村醫生成為家庭醫生助手模式的可行性

基線調查發現，僅有43.5%的鄉村醫生參加過有關全科醫學的培訓，多沒有經過系統的、正規化社區培訓。《浦東新區鎮村衛生服務一體化管理實施意見》[3]明確指出，作為社區衛生服務中心有責任承擔鄉村醫生的日常在崗培訓工作，支持鄉村醫生的繼續教育，積極鼓勵鄉村醫生的學歷教育，而在具備全科教學的社區衛生服務中心，開展鄉村醫生轉崗為家庭醫生助手的全科培訓，省時省錢，是比較理想的培訓基地。

研究表明經過短期的規范化的社區全科培訓，鄉村醫生均能考核合格，且以1～3月為宜，符合先期調查結果[4]。45周歲以下鄉村醫生因具備良好的自學能力、學習能力強等優點，全科理論知識提升明顯，將是家庭醫生助手隊伍的主力軍。執業范圍受限的鄉村醫生多是有一定工作經歷的退休返聘人員，在經驗性操作方面有一定優勢，工作內容可偏重于協助家庭醫生簽約、慢性病管理、建立和完善健康檔案，運用一定康復知識和中醫適宜技術，為殘疾人提供康復服務和指導等。

3.3 培養鄉村醫生成為家庭醫生助手模式的效率性

鄉村醫生轉崗為家庭醫生助手大大提高了農村地區的慢性病防控，減輕了家庭醫生的工作壓力。同時鄉村醫生有家庭醫生、全科團隊的支持，其自我認同感也有提升。社區衛生服務中心每季度對家庭醫生助手各項工作完成的質量、數量進行考核，考核結果與績效掛鉤。由于鄉村醫生作為家庭醫生助手不僅參與家庭醫生責任制工作，還要完成鄉村醫生本職工作，要在績效上向助手適當傾斜，提高鄉村醫生的工作積極性[5]。

本研究將鄉村醫生、醫療改革、家庭醫生責任制三者相結合，推出了鄉村醫生為“家庭醫生助手”的概念，并通過培養鄉村醫生成為家庭醫生助手模式的運行，證明這一模式有一定的可推廣性，在一定程度上可解決農村地區日漸增長的醫療需求和醫療消費水平。通過系統的全科培訓使鄉村醫生順利轉型為家庭醫生的助手，逐步提高服務能力，為農村地區居民提供更優質的服務、清晰的服務、方便的服務以及服務落實到位，不做過場[6]。

[1]王正平，唐錦輝，周成武，等.上海某農村地區全科醫生家庭責任制工作模式的實施及效果評價[J].中國實用鄉村醫生雜志，2013，20（10）：19-21.

[2]朱儉鋒.家庭醫生制下的社區護士職能模式轉變探討[J].醫藥前沿，2013（35）：73-74.

[3]浦東新區衛生局（人口計生委）.浦東新區鎮村衛生服務一體化管理實施意見[EB/OL].2011[2013-12-05].http://gov.pudong.gov.cn.

[4]封蕾，施榕，宋徽江，等.浦東新區三林及周邊地區鄉村醫生現狀與教育培訓調查[J].上海醫藥，2013，34（20）：18-21.

[5]王鵬.從制約鄉村醫生在崗培訓因素談鄉村醫生培訓[J].中國現代醫生，2010,48（15）：77-78.

[6]史明麗.如何發展鄉村醫生簽約服務責任制[J].中國農村衛生，2013（8）：8-9.

R197.1

A

1672-5654(2014)12(a)-0038-02

2014-09-15）

浦東新區衛生系統優秀青年醫學人才培養計劃資助，項目編號：PWRq2011-36。

封蕾（1979-），女，上海浦東人，本科，主治醫師，主要從事社區全科帶教。