小兒重癥肺炎合并心衰的臨床診治分析

陳瑞珊 喬艷秋 王巖

北聯合大學附屬開灤總醫院兒科,河北唐山063000

小兒重癥肺炎合并心衰的臨床診治分析

陳瑞珊 喬艷秋 王巖

北聯合大學附屬開灤總醫院兒科,河北唐山063000

目的針對嬰幼兒患者,對他們的重癥肺炎合并心衰的臨床表現,診治辦法以及護理方式進行具體分析。方法以該院2012年2月要2013年10月收治的150名小兒重癥肺炎合并心衰患者為樣本,分析患者的臨床表現,診治方式,治療結果以及護理方式。結果150名患者經過該院的治療后,所有患者的病情均有不同程度的好轉,其中98名痊愈,32名好轉。程度明顯,20名有一定程度的好轉?；颊咴诤粑l率,心率,肝臟回縮情況等方面與治療前相比狀態均有改善,且改善程度具有統計學意義,治療后,小兒患者的心肌收縮與舒張變得更為有力,心輸出量有明顯提高,同時心臟功能也有了大幅度改善,改善程度同樣差異有統計學意義(P約0.05),另外,150名患者在治療的全過程中都沒發現明顯的異常反應。結論小兒重癥肺炎合并心衰具有病情劇烈,發展迅速的特點,在對他們進行治療時,要做到把握時間,頑抗感染,及時診斷,對癥下藥。

小兒；重癥肺炎；合并心衰；臨床診治；治療結果

肺炎是一種古老并常見的疾病,主要是指不同的病原體或病菌,真菌以及其他因素進入肺部而引起的肺部炎癥,其中細菌性肺炎最為常見[1-3]。在很久以前,肺炎的死亡率極高,可達到30%,隨著抗生素的出現,肺炎的死亡率有了大幅度的下降。但是,近幾年隨著病菌真菌的抗藥性逐漸增強,肺炎的總體死亡率處于停滯階段,不再下降,甚至還有上升趨勢。這給肺炎治療工作帶來了重大的挑戰?；颊呤欠窕挤窝字饕c兩個因素有關,即病原體和宿主。一方面,如果病原體數量規模很大,毒力系數高則容易使患者患有肺炎,另一方面若宿主即患者的呼吸道系統或免疫系統受損或抵抗力差,亦容易引發肺炎。由病原體因素導致肺炎發生的具體途徑有院淤血液傳播；于自然吸入；盂感染蔓延；榆呼吸道定值菌誤吸。肺炎可能由誤吸肺腸道的定植菌(這種現象可以由胃食管反流導致)和人工氣道在外界環境中吸入致病菌導致。病原體到達下呼吸道之后,會大量的滋生繁殖,極有可能引起肺泡毛細管充血,肺泡水腫,細胞浸潤以及肺泡內纖維蛋白滲出等癥狀?；忌戏窝缀?葡萄球菌(金黃色),銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌等會引起肺組織大面積壞死,且容易形成肺部空洞。但是,一般情況下,肺炎治愈后不會遺留疤痕,且肺部結構和肺組織的功能均可恢復,這為肺炎的治愈提供了可能。

在兒科領域,肺炎是一種十分常見的病癥,重癥肺炎也是引起5歲以下的嬰幼兒死亡的重要原因。在小兒重癥肺炎病癥中,患兒會由于發生心肌損害,肺動脈高壓而導致肺循環阻力增加,以致右心負荷增加,再加上神經體液因素的影響很容易導致心力衰竭的并發癥出現[4]。心力衰竭往往會導致肺臟,心臟,腎臟神經系統受損,并會引起微循環,導致患兒體內發生病理性改變,對患兒的生命產生嚴重威脅。嬰幼兒自身的心臟,肝臟功能發育還很不健全,例如咳嗽反應較成人很弱,致使一旦有病菌入侵或器官自身分泌出有害物質,嬰幼兒的呼吸道很可能無法及時清理異物或分泌物,使之在肺部堆積,引發重癥肺炎[5]。近幾年,該院2012年2月要2013年10月共收納并成功治療了150名小兒重癥肺炎合并心衰患者,具體治療分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

150名小兒患者均為重癥肺炎合并心衰患者,全部符診斷標準[3],其中男患兒92例,女患兒58例,年齡分布為5個月~5歲,平均年齡為1.9歲；患病時間為3~11 d；這150名患兒有不同程度的咳嗽,嘔吐,氣喘,嗆奶,咯痰等癥狀,且肝臟在短期內迅速增大至2.5 cm以上,心率超過160次/min,呼吸頻率在70次/min以上。對所有患兒進行血液檢查,其中有90名患兒的血WBC升高,其中淋巴細胞增高比例最大。對其中的110名患兒進行x射線檢查,有88例檢查為陽性,有70名患兒的咽拭子培養檢出肺炎鏈球菌,36名患兒的咽拭子培養檢出葡萄球菌,并有20名患兒發生肺炎鏈球菌和葡萄球菌感染,14名患者發生大腸埃希菌和肺炎鏈球菌感染。

1.2 診治方法

保證150名患兒臥床休息,臥床方式為半坐臥位或床頭抬高45度角,及時給與鼻導管或面罩,保證患兒持續的低流量吸氧。當患兒缺氧情況嚴重時,可采用呼吸器以保證患兒呼吸道順暢。在對患兒進行藥物治療時,主要包括鎮靜劑,濃度為10%的水合氯醛以及冬非合劑；可選用0.5 mg/kg的多巴胺和0.007~0.01 mg/kg的毒毛旋花子甙K加于濃度為1%的葡萄糖中緩慢靜推來進行強心和利尿。選用的抗生素為400000 u/(kg．d),菌必治20~80 mg/L,先鋒必50~200 mg/(kg.d);雙黃連,血管活性藥物酚妥拉明0.5 mg/kg,選用地塞米松0.4 mg/(kg．L)升加入5%葡萄糖靜滴作為糖皮質素。若患兒有發熱癥狀,應先采用物理降溫,如冰敷,用酒精擦拭身體等,若癥狀未能緩解,可口服退熱劑或注冊點滴,同時要進行靜脈補液以維持水電解質平衡。除此之外還可以應用磷酸肌酸來保護心肌細胞膜,并達到糾正酸中毒和心肌營養治療的效果。

1.3 觀察指標

記錄150名患兒治療前后的呼吸頻率(RR),心率(HR),肝臟變化情況,并利用才是多普勒超聲儀進行心動圖檢測。除此之外的一些基本常規測量包括院左心室舒張末徑(LVSD)堯右心室收縮末徑(LVDD)堯左心室射血分數(LVEF)堯左心室短軸縮短率(LVSF)堯房室瓣EA峰比值(E/A)。

1.4 統計方法

采用SPSS 13.0統計軟件對實驗數據進行比較分析,計量資料用(±s)表示,用t檢驗,計數資料用百分率表示,用字2檢驗。若統計得出的P值臆0.05,則代表治療前后的改善情況差異有統計學意義[6-7]。

2 結果

150名患者經過該院的治療后,所有患者的病情均有不同程度的好轉,患者在呼吸頻率,心率,肝臟回縮情況等方面與治療前相比狀態均有改善,且改善程度具有統計學意義。治療后,小兒患者的心肌收縮與舒張變得更為有力,心輸出量有明顯提高,同時心臟功能也有了大幅度改善,改善程度同樣具有統計學意義,另外,150名患者在治療的全過程中都沒發現明顯的異常反應?，F將治療前后的主要身體指標和患兒心功能變化情況分別統計為表1和表2。

表1 治療前后主要身體指標比較

表2 治療前后心功能變化情況比較

3 討論

淤通過分析治療數據表明,嬰幼兒肺炎的誘發因素主要為細菌,病毒等病原體感染,2歲以下的嬰幼兒更容易患肺炎,約占治療人數的70%左右。且小兒肺炎具有具有病情劇烈,發展迅速的特點,在患者有先天性心病基礎時,發生心衰的概率會大大提升。其理論根據為通氣功能和換氣功能的異常,會導致低氧血癥,酸中毒,高碳酸癥的出現,同時缺氧又會導致肺小動脈反射性收縮,形成肺動脈高壓,導致右心負荷加重。于此同時,病原體的有害分泌物對心功能也有很大的影響,這也是肺炎并發心力衰竭的主要原因。值得注意的是,在一般情況下,給養無法糾正,容易引發中毒癥狀和其他相關并發癥,病情十分嚴重,對預后有很大影響。

于與2012年在廣西桂東人民醫院進行小兒重癥肺炎合并心衰的臨床診治分析比較[6],該次治療分析的總體治愈率有了一定提高,且在患者的預后護理方面和用藥方面采用了全新的方式,搶救重癥肺炎合并心衰患者的主要手段為利尿,抗炎,強心,鎮靜的綜合運用。在臨床上如果單獨使用以上手段,并不會達到預期的效果。在選取抗菌素時,要根據患者的特點,致病菌類型以及細菌培養加藥敏結果的情況綜合考慮應該使用哪種抗菌素。值得注意的是,在治療小兒重癥肺炎合并心衰患者時,除了要注意藥物的使用,還要重視患兒的狀態觀察與護理工作,認真觀察并記錄患兒的心率,血壓,呼吸頻率,以及末梢循環情況,一旦發生異常要及時給予治療。在給患兒輸液時,要嚴格控制輸液量和輸液速度,盡量減少輸液中鹽的含量,以防止水鈉潴留,要嚴格防止輸液量過多和輸液速度過快,因為這會導致心衰的加重和肺水腫的形成,容易導致生命危險。當患兒痰過多時,應采取吸痰治療的措施,及時將口腔以及鼻腔中的分泌物清理干凈,吸痰時間應為3~ 5 min,隨時保持呼吸道的通暢。在對患兒進行飲食護理時,要選用流質或半流質的低鹽類食物[8]。

盂綜合該次治療經驗,可知在治療小兒重癥肺炎合并心衰患者時一定要及時,迅速,嚴格把握時間。能否抵抗感染并及時診斷,對癥下藥是影響治療效果的關鍵因素。治療重癥肺炎合并心衰患者的基本原則是在控制炎癥蔓延的前提下,盡可能減輕心臟前負荷,促進心肌細胞在缺氧條件下正常代謝,增強心肌對缺氧的耐受性,加大心肌收縮能力,改善冠脈流量,提高抗基體應激能力,減少心肌耗氧,有效改善心臟功能。搶救重癥肺炎合并心衰患者的主要手段為利尿,抗炎,強心,鎮靜的綜合運用。2歲以下的嬰幼兒盡量不要用酒精擦拭身體的方式降溫,防止皮膚過多的吸收酒精而引發中毒。

綜上所述,重癥肺炎合并心衰是嬰幼兒的常見病癥之一,死亡率較高,對該病癥的治療應該引起醫學研究人員的廣泛重視,小兒重癥肺炎合并心衰具有病情劇烈,發展速度快,治療時要準確,迅速,大力抗感染和及時對癥下藥是成功治療該病癥的有效措施。治療人員要診斷,治療以及護理過程,采取有效措施積極提高小兒重癥肺炎合并心衰病癥的治愈率。

[1]陳祺棠,馮建華,盧余州,等.美托洛爾聯合去乙酰毛花苷治療小兒重癥肺炎合并心力衰竭的臨床研究[J].廣西醫學,2014(2)院2-4.

[2]婁佰玲,張小君,魏雙梅,等.70例小兒肺炎合并心力衰竭的臨床分析[J].中國實用醫藥,2009(3)院8-11.

[3]趙祥文.兒童急診醫學[M].2版.北京院人民衛生出版社,2010院74-275.

[4]馮慶紅,高曉蘭.經鼻持續氣道正壓通氣對嬰幼兒重癥肺炎并心衰堯呼衰的治療作用[J].中醫兒科雜志,2008(5)院3-6.

[5]王彥.25例小兒重癥肺炎合并心衰的護理分析[J].求醫問藥,2012(2下半月)院11-14.

[6]鄭青松.138例小兒重癥肺炎的觀察與護理對策[J].中國醫藥指南,2012 (2)院12-16.

[7]馬沛然,小兒心力衰竭治療進展[J].實用兒科臨床雜志,2013,9(3)院239-240.

[8]朱艷萍,楊言誠,劉夕珍,等.預充氧對減少吸痰導致組織缺氧的臨床觀察[J].中華護理雜志,2011(12):10-13.

R75

A

1672-5654（2014）12（a）-0143-02

院：2014-09-03)

陳瑞珊(1975-),女,河北唐山人,本科,主研兒內科,河北聯合大學附屬開灤總醫院兒科副主任醫師。