復方果糖電解質注射液在腎移植后多尿期補液中的臨床應用研究

張雷，曾力，韓澍，周梅生，趙聞雨，隋明星，朱有華

液體治療是外科治療中最基本的部分之一，特別是對于腎移植圍術期患者，因大部分需經過多尿階段，如何維持此節段患者內環境的水、電解質及酸堿平衡是治療的重點之一[1]。20世紀90年代初，第二軍醫大學長征醫院制定了腎移植圍術期循環輸液法，按此法進行補液治療基本解決了腎移植后多尿期易出現水、電解質及酸堿紊亂的問題[2]。但由于循環輸液法的電解質、葡萄糖、碳酸氫根等的輸入并非恒定連續的過程，易造成患者內環境的小幅波動，而且由于液體種類多，操作相對繁瑣，頻繁換液和加藥增加了液體污染的危險。此外，還存在患者血糖波動較大等缺點。為此，筆者在原循環輸液法的基礎上研制了適用于大劑量補液的單一輸液品種——復方果糖電解質注射液，并將其應用于臨床腎移植患者。本研究觀察復方果糖電解質注射液在腎移植后多尿期的補液效果，旨在為該注射液的臨床應用提供經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2004年1月－2013年12月在長征醫院行腎移植且術后首個24h尿量＞3000ml的患者的臨床資料，共1279例，其中男895例(70%)，女384例(30%)，年齡6～77歲，平均40.15歲。原發病種類：慢性腎小球腎炎1205例，多囊腎23例，糖尿病腎病21例，再次腎移植14例，馬兜鈴酸腎病7例，腎盂腎炎5例，遺傳性腎炎2例，孤立腎腫瘤根治術后2例。術前治療方式：血液透析956例，腹膜透析127例，未透析治療196例。術前檢查血鉀如超過5.5mmol/L，均加做血透或腹透一次。

1.2 組方構成 以多尿期的尿量、尿液成分及滲透壓的變化特點和患者內環境變化規律為重要依據，根據循環輸液組合方案內所含成分[2]，結合循環輸液方案中存在的問題，作為組方構成的理論依據。經過反復篩選，確立以果糖、乳酸鈉、氯化鈉、氯化鉀、氯化鈣、氯化鎂等為主要成分，按一定比例配制而成，即復方果糖電解質注射液[3-4]。經總后衛生部藥監局審查批準為醫院制劑，生產文號：總制字(2012)G50907。

1.3 補液方案 腎移植患者術后多尿期的尿量大多在650～800ml/h，最高可達2500ml/h。輸液方法為單一復方果糖電解質注射液連續靜脈滴注，根據患者的實時尿量調整補液量及補液速度，依據“量出為入”的原則，使24h出入量基本保持平衡。但對腹透或體內水負荷過大的患者，在術后早期應適當出超。

1.4 監測指標 觀測每小時尿量并記錄24h尿總量至多尿期結束。術后7d連續監測血電解質(K+、Na+、Cl–、Ca2+)、血清肌酐(Cr)、二氧化碳結合力(CO2CP)、血糖和尿糖水平，第2周監測2～3次，第3周后常規頻次監測。術后早期采用心電監護儀監測生命體征。

1.5 統計學處理 采用SAS軟件進行統計分析，定量資料以表示，腎移植術后不同時間點計量資料的均數比較采用重復測量的方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 尿量變化趨勢 腎移植術后尿量峰值出現在術后3～9h。本組患者在這段時間內尿量均值在650～800ml/h，其中最高者達2500ml/h。術后15h開始患者尿量均值逐漸降低至300ml/h以下。術后第1天的尿量為3250～33940ml/24h(圖1)。

圖1 術后尿量變化趨勢Fig. 1Change pro fi le of recipients' urine volume aft er transplantation

2.2 血電解質平衡維持情況 腎移植患者術后不同時間點血清K+、Na+、Cl–水平均值都保持穩定，并在正常范圍內。術后當天血清Ca2+水平(2.20±0.19mmol/L)低于正常范圍，雖緩慢升高，但直到術后第7天血清Ca2+水平仍較正常值稍低(圖2)。

圖2 術后血電解質濃度變化Fig. 2Change profile of blood electrolyte concentration after transplantation

2.3CO2CP、血清Cr、血糖及尿糖變化 腎移植患者術后7d的CO2CP水平均正常，在24.86±2.55mmol/L到22.47±2.43mmol/L之間波動。患者在腎移植術前血清SCr均值為817mmol/L，術后隨著腎功能的恢復，SCr明顯下降(P＜0.05)，通常術后1周后SCr可降到正常范圍(198.13±48.00μmol/L)，腎功能恢復最快的患者SCr降到正常范圍只需3d，恢復較慢的患者SCr降到正常范圍則需2周。患者在術前的血糖值均處于正常范圍內，術后當天血糖水平(5.93±0.74mmol/L)略有升高，但只是稍高于正常范圍的上限，術后第1天血糖水平(8.11±1.87mmol/L)稍高，但升高幅度較小，術后1周內未出現血糖的劇烈波動。術后當天尿糖水平為0.94±0.60mmol/L，術后7d內尿糖的波動不大，升高者少見(圖3)。

圖3 術后CO2CP、血清Cr、血糖和尿糖濃度的變化Fig. 3Change profile of recipients' carbon dioxide combining power, blood creatinine concentration, blood glucose and urine glucose concentration after transplantation

3 討 論

臨床經驗顯示只要供腎質量良好，當移植腎恢復血供后，一般在1～3min內即可排尿。腎移植圍術期多尿的原因早有論述[5]，歸納起來主要有以下幾個方面：①熱缺血和冷保存導致供腎缺血再灌注損傷，從而影響腎小管的重吸收功能；②慢性腎衰竭尿毒癥患者體內存在不同程度的水鈉和毒素潴留，致血漿呈高滲狀態，出現高滲性利尿；③移植術中及術后常規應用白蛋白和利尿劑等有利于移植腎功能恢復的措施，導致治療性利尿。

鑒于上述臨床特點，如何有效維持腎移植術后多尿期的液體補充和水電解質及酸堿平衡，多年來一直是腎移植臨床工作的重點，也是提高早期移植成功率的關鍵所在。

3.1 優化組方的目的及臨床意義 首先，筆者在原有循環補液方案的基礎上對液體中的電解質含量進行了計算和調整：①原循環補液方案中的電解質成分基本不變；②提高了Ca2+和Na+的濃度，力圖更有效地預防低鈣血癥和低鈉血癥的發生；③根據制劑的原則對K+、Mg2+、Cl–濃度進行了微調；④提高了液體中乳酸根的濃度，借以糾正腎移植患者的代謝性酸中毒。本組臨床應用結果表明，復方果糖電解質注射液中各種電解質比例恰當，有效維持了水電解質和酸堿平衡的穩定，避免了多尿期易并發的電解質紊亂[6]。其次，采用果糖代替葡萄糖提供能量。對于術后不宜進食的患者，葡萄糖是臨床上常用的能量補充劑，但考慮到腎移植手術引起的應激反應，加之術中、術后應用大量激素，容易導致體內糖代謝異常[7-8]，此時靜脈輸入大量葡萄糖容易引起體內血糖的大幅波動，也不能被機體充分利用。有鑒于此，本組方采用果糖替代葡萄糖。果糖是葡萄糖的同分異構體，是一種左旋六碳糖，與葡萄糖一樣可以直接供給熱能，對胃腸外提供能量而言，兩者效果是等同的。但與葡萄糖不同的是，果糖進入體內可直接由果糖激酶磷酸化成為1-磷酸果糖，再進入糖酵解途徑氧化或逆行合成糖原，從而繞過了糖酵解的限速酶——磷酸果糖激酶，加快了代謝速度，可直接提供能量。更為重要的是，果糖激酶的活性不依賴胰島素調控[9-10]，這意味著在胰島素缺乏的情況下，果糖同樣可起到提供能量的作用，并可轉化為糖原在肝臟儲存。這就解決了腎移植受者術后因激素沖擊和機體應激造成胰島素分泌減少、血糖增高、輸入葡萄糖不能被有效利用的問題[11-12]。本組復方果糖電解質注射液的臨床應用結果顯示，果糖代替葡萄糖能有效減輕血糖和尿糖的波動，表明采用果糖供能更為合理。

3.2 單品種注射液的應用優勢 經過10余年的臨床研究和1279例的應用體會，我們認為單品種輸液有諸多優勢：①簡化操作，增加安全性，減少了護理人員在準備和更換液體時發生差錯的可能性；②有1000ml的大包裝，降低液體更換頻率，節約了補液治療所需的護理時間，有利于護理人員觀察病情；③不需額外添加電解質等成分，從很大程度上避免了由此帶來的液體污染風險，減少了患者感染的概率[13]；④較傳統補液方案適用范圍更廣，由于果糖在體內的利用不受胰島素的影響，使得復方果糖電解質注射液適用于因糖尿病腎病而接受腎移植的患者。

3.3 臨床應用效果評價

3.3.1 安全性評價 ①臨床結果顯示果糖對術后患者尿量無影響，可有效維持血容量；②術后監測結果表明患者血電解質及CO2CP等指標均維持在正常范圍，且波動不大，說明該溶液中各成分比例恰當，能有效維持多尿期患者的水、電解質和酸堿平衡；③術后患者血清Cr下降速率較快，說明采用復方果糖電解質溶液進行補液治療對移植腎功能的恢復無任何不良影響，完全可以替代原有的多種多瓶的循環補液法[4]。

3.3.2 更符合人體的代謝要求 以往采用循環補液法輸液時，由于各種液體成分不同，含量各異，因而單位時間內電解質、葡萄糖等物質的輸入量也不盡相同，當輸入含糖溶液時，電解質補充將暫時中斷，反之亦然，因此在補液過程中血液中這些物質的含量始終處于波動狀態，勢必需機體參與調節。此外，在循環補液中糾正酸中毒的碳酸氫鈉溶液需間斷輸入。而單一配方溶液保證了補液成分連續穩定輸入，更符合人體的生理代謝要求，對于維持人體內環境穩定具有明顯的優越性。

3.3.3 血糖控制良好 由于果糖激酶的活性不依賴胰島素調控，可直接提供能量，因此在腎移植多尿期補液時，以果糖代替葡萄糖可有效減輕血糖波動，患者血糖得到良好控制，尿糖排泄量也顯著減少，這無疑大大減輕了移植腎的負擔，保證了機體內環境的穩定。

綜上所述，復方果糖電解質注射液是在原有循環補液法的基礎上，以多尿期的尿量、尿液成分及滲透壓變化特點和患者內環境變化規律為重要依據，經反復優選配方而成的單品種輸液制劑。經過10余年來1279例腎移植患者的臨床應用，結果顯示可更好地滿足腎移植多尿期患者大劑量補液的需要，有效維持機體水、電解質和酸堿平衡，能量補充更加合理，從而實現了補液方案簡單化、輸液操作單一化，并提高了醫療安全和臨床療效。可以預見，該制劑可在平戰時的臨床工作中廣泛應用，有望改善液體治療的現狀。

[1]He CM, Zhang X. Kidney replacement therapeutics[M]. 2nd ed. Shanghai: Shanghai Science and Technology Education Publishing House, 2005. 407-411. [何長民, 張訓. 腎臟替代治療學[M]. 2版. 上海: 上海科技教育出版社, 2005. 407-411.]

[2]Zhu YH, Min ZL, He CM, et al. Fluid and electrolytes balance in perioperative renal transplant [J]. Chin J Urol, 1995, 16(3):165-167. [朱有華, 閔志廉, 何長民, 等. 腎移植圍手術期水與電解質平衡[J]. 中華泌尿外科雜志, 1995, 16(3): 165-167.]

[3]Yuan Q, Zhu YH. New progress of the liquid therapy of trauma[J]. J Practic Med, 2009, 25(7): 1012-1014. [袁清, 朱有華. 創傷的液體治療新進展[J]. 實用醫學雜志, 2009, 25(7):1012-1014.]

[4]Hu C, Zhu YH, Zhang XP, et al. Application of self-made electrolyte-fructose solution used during diuresis stage after kidney transplantation[J]. Chin J Transplant, 2007, 28(1): 46-49. [胡琛, 朱有華, 張曉萍, 等. 自制復方電解質果糖溶液在腎移植后多尿期補液治療中的應用[J]. 中華器官移植雜志,2007, 28(1): 46-49.]

[5]Zhu YH, Shi BY. Handbook of kidney transplantation [M]. Beijing:People's Medical Publishing House, 2010. 481. [朱有華, 石炳毅.腎臟移植手冊[M]. 北京: 人民衛生出版社, 2010. 481.]

[6]Kamijo Y, Ikegawa S, Okada Y, et al. Enhanced renal Nareabsorption by carbohydrate in beverages during restitution from thermal and exercise-induced dehydration in men[J]. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol, 2012, 303(8): R824-R833.

[7]Zawiasa A, Szklarek-Kubicka M, Fijakowska-Morawska J, et al. Effect of oral fructose load on serum uric acid and lipids in kidney transplant recipients treated with cyclosporine or tacrolimus[J]. Transplant Proc, 2009, 41(1): 188-191.

[8]Triplett D, Doyle JA, Rupp JC, et al. An isocaloric glucosefructose beverage's effect on simulated 100-km cycling performance compared with a glucose-only beverage[J]. Int J Sport Nutr Exerc Metab, 2010, 20(2): 122-131.

[9]Giroix MH, Jijakli H, Courtois P, et al. Fructokinase activity in rat liver, ileum, parotid gland, pancreas, pancreatic islet, B and non-B islet cell homogenates[J]. Int J Mol Med, 2006, 17(3):517-522.

[10]Malaisse WJ, Malaisse-Lagae F, Davies DR, et al. Presence of fructokinase in pancreatic islets[J]. FEBS Lett, 1989, 255(1):175-178.

[11]Chakkera HA, Weil EJ, Pham PT, et al. Can new-onset diabetes after kidney transplant be prevented[J]? Diabetes Care, 2013,36(5): 1406-1412.

[12]Adamu B, Uloko AE, Aliyu A, et al. New-onset diabetes aft er renal transplantation: a case series as seen in a Nigerian kidney transplant population[J]. Niger J Clin Pract, 2013, 16(2): 263-265.

[13]Zhang XP, Hu C, Zhu YH. Clinical research about using the compound electrolyte solution for postoperativepatients with kidney grafts in the course of venous transfusion[J]. Chin J Pract Nurs, 2007, 23(4): 13-14. [張曉萍, 胡琛, 朱有華. 復方電解質果糖溶液優化腎移植術后輸液的臨床研究[J]. 中國實用護理雜志, 2007, 23(4): 13-14.]