經食管超聲心動圖在梗阻性肥厚型心肌病擴大室間隔切除術中的應用

王建德，段福建，焦盼晴，王婧金，王浩，宋云虎

經食管超聲心動圖在梗阻性肥厚型心肌病擴大室間隔切除術中的應用

王建德，段福建，焦盼晴，王婧金，王浩，宋云虎

目的：總結分析經食管超聲心動圖在梗阻性肥厚型心肌病（HCM）擴大室間隔切除術中的應用價值。

超聲心動圖，經食管；肥厚型心肌病；室間隔切除

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:594.)

肥厚型心肌病（HCM）是一種常染色體顯性遺傳性疾病，由肌小節及其肌絲的組成蛋白編碼基因突變所致，以心室舒張功能減低、左心室流出道梗阻及惡性心律失常甚至猝死為特征的一種心臟疾患[1,2]。近年來通過外科手術切除肥厚心肌治療HCM的病例逐漸增多，在許多經驗豐富的心血管中心，外科手術切除肥厚心肌治療藥物無效的梗阻性HCM已成為治療的“金標準”[3-5]。回顧分析2012-01至2012-12于我院行改良擴大Morrow手術患者的超聲心動圖資料，評價經食管超聲心動圖在患者外科手術切除術中的應用價值。

1 資料與方法

研究對象：2012-01至2012-12因梗阻性HCM于我院行改良擴大室間隔切除手術患者56例，入選標準為靜息狀態下左心室流出道（left ventricular outflow tract，LVOT）峰值壓差大于50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）48例，靜息狀態下左心室流出道峰值壓差小于50 mmHg的8例患者運動激發陽性（激發狀態下左心室流出道峰值壓差大于50 mmHg）。所有患者基線資料見表1。

表1 56例患者的基線資料[例（%）]

超聲心動圖檢查：術前及術后常規經胸超聲心動圖檢查采用Philip iE33 S5-1探頭，GE Vivid 7 M3S探頭，GE Vivid E9 M3S探頭；術中經食管超聲心動圖檢查采用GE Vivid I 6T探頭、Philip CX50 X7-2t探頭。于氣管插管后體外循環轉機前完成經食管超聲心動圖術前評估:食管中段四腔心及左心室流出道長軸評估二尖瓣收縮期前向運動、彩色血流顯像評估二尖瓣反流程度，左心室流出道長軸評估室間隔厚度。術后于心臟復跳、容量負荷滿意且外周動脈壓≥90/60 mmHg后于食管中段四腔心切面及左心室流出道長軸切面評估二尖瓣收縮期前向運動、二尖瓣反流程度，彩色、脈沖式和連續波多普勒于食管中段四腔心及左心室流出道長軸切面評估左心室流出道峰值前向血流速度，二維及彩色血流顯像評估室間隔延續性。參照美國超聲心動圖協會定量二尖瓣反流的標準，我們用二尖瓣反流束面積與左心房面積比來定量二尖瓣反流程度：小于20%為少量，20%～29%為少中量，30%～39%為中量，40%～49%為中大量，大于50%為大量。

外科手術:全部患者采用擴大的室間隔切除術，即改良擴大的Morrow心肌切除方法，切除范圍從右冠瓣中點下方至左右冠瓣交界下方近二尖瓣前葉處，深達二尖瓣前乳頭肌根部水平，對于存在乳頭肌與左心室前壁異常連接的患者進行乳頭肌分離[6]。

統計學方法：采用SPSS 17.0分析軟件進行統計學分析。計量資料以表示 ,計數資料用百分比表示。連續變量進行配對t檢驗，等級資料進行Wilcoxon秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有的56例患者均成功實施經主動脈瓣口的改良擴大室間隔切除術，其中33例患者同期對與室壁黏連的乳頭肌進行松解，6例患者同期進行了冠狀動脈旁路移植術，僅1例合并風濕性二尖瓣重度狹窄患者同期二尖瓣替換，余患者無二尖瓣替換及成形。2例患者經食管超聲心動圖證實術后出現醫源性室間隔缺損，1例予以外科修補，另1例由于分流較少未予修補，所有患者無圍術期死亡，無經食管超聲心動圖相關并發癥，其心肌切除厚度為（10.7±2.1）6～16 mm，長度為（39.1±5.5）35～55 mm。所有患者經食管超聲心動圖證實左心室流出道疏通滿意、壓差明顯減低而無需再次室間隔切除。圖1

與術前經胸超聲心動圖對比，術后經胸超聲心動圖室間隔厚度明顯減低（P＜0.001）；術后經胸超聲心動圖和術后即刻經食管超聲心動圖示左心室流出道峰值流速、左心室流出道峰值壓差均明顯減低（P均＜0.001），差異均有統計學意義。術后經胸超聲心動圖和術后即刻經食管超聲心動圖與術前經胸超聲心動圖和術前經食管超聲心動圖對比，所示收縮期二尖瓣前向運動和二尖瓣反流均減少（P均＜0.001），差異均有統計學意義。與術后經胸超聲心動圖對比，術后即刻經食管超聲心動圖左心室流出道峰值流速[（1.68±0.46）m/s vs （1.96±0.59）m/s， P＜0.001， r=0.63]及左心室流出道峰值壓差[（11.3±7.0）mmHg vs （16.9±10.6）mmHg ，P＜0.001，r=0.48]相關性良好，但差異仍具有統計學意義。表2

圖1 梗阻性肥厚型心肌病患者術前與術后的經食管超聲心動圖比較

表2 56例患者的超聲心動圖檢查結果

表2 56例患者的超聲心動圖檢查結果

注：與術前經胸超聲心動圖比較*P＜0.001，與術前經食管超聲心動圖比較△P＜0.001，與術后經胸超聲心動圖比較▲P＜0.001。-：無。余注見表1

3 討論

HCM是以心肌非對稱性肥厚、心腔變小為特征，以左心室充盈受阻及心室舒張順應性減低為基本病態的心肌病[7]，通常HCM患者中約有25%的患者存在左心室流出道梗阻稱為梗阻性HCM。1961年Morrow等[8]首次報道通過主動脈瓣口切除部分肥厚心肌減輕左心室流出道梗阻，可獲得臨床癥狀和血流動力學的明顯改善，從此Morrow術作為梗阻性HCM的經典術式被應用，但早期的外科手術效果并不十分滿意，失敗率約10%～20%。 2013年Orme等[9]通過回顧性分析報道有暈厥癥狀的HCM患者的長期觀察，認為外科手術治療的患者要比單純內科藥物治療患者具有更長的生存時間及更低的暈厥再發率。近年來隨著HCM病理生理的進一步認識，外科矯治的觀念即方法亦發生很大變化，在許多經驗豐富的心血管中心，外科手術切除肥厚心肌治療藥物無效的梗阻性HCM已成為治療的“金標準”。

外科治療梗阻性HCM在心外科領域中具有技術挑戰性。首先，通過主動脈切口暴露異常肥厚室間隔非常困難。較差的暴露會導致切除不足遺留梗阻，切除過多也會導致室間隔穿孔和完全房室傳導阻滯[10]，經食管超聲心動圖在術前可直接觀察肥厚室間隔的形態、測量厚度及最厚處距主動脈瓣環的長度，為手術醫師確定切除范圍提供重要的參考數據，可評估二尖瓣有無器質性病變及反流程度，如沒有器質性二尖瓣病變的證據，通常不需要行二尖瓣葉折疊或二尖瓣替換,僅通過改良的室間隔切除既可以明顯改善二尖瓣的關閉功能[6,10]，本組患者行改良擴大室間隔切除術后即刻均無少量以上的二尖瓣反流亦支持該觀點。

室間隔缺損是梗阻性HCM心肌切除術后并發癥之一,心肌切除后關胸前經食管超聲心動圖檢查能夠檢出室間隔缺損，使室間隔缺損修補能立即在手術室中進行而使患者避免再次擇期手術修補室間隔缺損,本組病例中有2例患者術后經食管超聲心動圖發現存在醫源性室間隔缺損，由于二者的室間隔缺損均不大且均約3 mm，僅1例患者經右心途徑進行了室間隔缺損修補，另1例考慮到缺損較小對血流動力學影響不大而未再次干預。

經食管超聲心動圖可術后即刻對左心室流出道梗阻進行定性分析，對梗阻的緩解程度進行定量分析。采用多普勒在術后食管中段四腔心切面及左心室流出道長軸切面對流速及壓差進行定量評估，其結果顯示術后流速及壓差較術前明顯減低，差異具有明確的統計學意義，但該方法的統計數據與術后經胸超聲檢查結果相比也具有統計學差異，并且有偏低的傾向，其可能的原因如下：① 術后心臟復跳后由于麻醉藥物心肌抑制、體外循環期間心肌缺血缺氧損傷、術后容量負荷不足對心肌功能造成影響。② 經食管超聲心動圖主動脈瓣及左心室流出道流速的測量通常在經胃底左心室長軸切面進行，該切面相對難以顯示及潛在的風險，梗阻性HCM患者由于室間隔形態的改變使得左心室流出道梗阻發生部位的血流方向在食管中段四腔心切面及左心室流出道長軸切面與取樣線成角小于60°，而對血流速度的測量影響較小，盡管如此采用食管中段四腔心及左心室流出道長軸切面測量左心室流出道峰值血流速度，但仍會對其結果造成影響。③ 由于經食管超聲心動圖左心室流出道峰值壓差是根據簡化伯努力方程計算所得，其結果與速度的平方成正比，因此速度測量方面的偏差會被進一步放大。

盡管經食管超聲心動圖在改良擴大Morrow術中左心室流出道流速及壓差的評估受多種因素影響，但由于經食管超聲心動圖探頭位置穩定，不影響手術操作，不干涉無菌手術區[11]，可以實時評估術前肥厚的室間隔、二尖瓣形態及二尖瓣葉收縮期前向運動、術后評估左心室流出道流速及壓差，對手術成敗評估起關鍵作用，對于梗阻解除不滿意可指導再次體外循環手術矯治。

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Application of Intro-operative Transesophageal Echocardiography for Extended Septal Myectomy in Patients With Obstructive Hypertrophic Cardiomyophathy

WANG Jian-de, DUAN Fu-jian, JIAO Pan-qing, WANG Jing-jin, WANG Hao, SONG Yun-hu.
Department of Ultrasound, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

WANG Jian-de, Email: kissinger3228@sina.cn

Objective: To evaluate the intro-operative transesophageal echocardiography (TEE) for extended septal myectomy in patients with obstructive hypertrophic cardiomyophathy (HCM).Methods: A total of 56 obstructive HCM patients with extended septal myectomy in our hospital from 2012-01 to 2012-12 were retrospectively studied. The results of pre-operative transthoracic echocardiography, intro-operative TEE and post-operative transthoracic echocardiography were analyzed and compared.Results: There were 36 male and 20 female patients with the average age of (46.1 ± 11.3) years. The pre-operative width of inter ventricular septal was (26.1 ± 6.9) mm, left ventricular outf l ow tract (LVOT) pressure gradient was (87.5 ± 12.5) mmHg. All patients received successful operation, no in-hospital death, no TEE related complication. The removed ventricular septal thickness was at (10.7 ± 2.1) mm, length at (39.1±5.5) mm. Compared with pre-operative transthoracic echocardiography, TEE indicated the immediate drop of post-operative LVOT peak velocity (4.57 ± 0.99)m/s vs (1.68±0.46)m/s and LVOT peak gradient (87.5 ± 34.4) vs (11.3 ± 7.0) mmHg, both P＜0.001; signif i cant reduce of mitral regurgitation (MR) and mitral valve systotic onterior motion, both P＜0.001. TEE showed that intra-operative LVOT peak velocity (r=0.63) and LVOT peak gradient (r=0.48) well related to post-operative transthoracic echocardiography. Postoperative TEE found that 2 patients had ventricular septal defect and 1 received surgical repair.Conclusion: TEE is safe for extended septal myectomy in obstructive HCM patients. It may pre-operatively identify the cause and degree of MR, evaluate the post-operative improvement of LVOT obstruction and MR. Meanwhile, TEE may fi nd the surgical complication for in time correction in relevant patients.

Echocardiography; Transesophageal; Hypertrophic cardiomyophathy; Septal myectomy

2014-01-16）

（編輯：漆利萍）

100037 北京市, 中國醫學科學院 北京協和醫學院 國家心血管病中心 阜外心血管病醫院 心血管疾病國家重點實驗室 超聲科（王建德、 段福建、 焦盼晴、 王婧金、 王浩）， 心外科（宋云虎）

王建德 主治醫師 學士 主要從事心血管超聲診斷 Email: kissinger3228@sina.cn 通訊作者：王浩 Email: hal6112@hotmail.com

R544.1

A

1000-3614（2014）08-0594-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.08.010

方法：回顧性分析2012-01至2012-12因梗阻性HCM行擴大室間隔切除術56例患者術前經胸超聲心動圖，術中經食管超聲心動圖及術后經胸超聲心動圖結果。

結果：56例患者中男性36例，女性20例，年齡（46.1±11.3）13～67歲,術前室間隔厚度（26.1±6.9）15～46 mm，左心室流出道峰值壓差（87.5±12.5）27～163 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），所有患者均成功完成外科手術，無住院死亡，無經食管超聲心動圖相關并發癥，其室間隔切除厚度為（10.7±2.1）6～16 mm，長度為39.1±5.5（35～55）mm。與術前經胸超聲心動圖對比，經食管超聲心動圖顯示術后即刻左心室流出道峰值流速[（1.68±0.46） m/s vs （4.57±0.99）m/s]、左心室流出道峰值壓差[（11.3±7.0）mmHg vs （87.5±34.4）mmHg]均明顯減低，二尖瓣反流及收縮期二尖瓣前向運動現象明顯較少，差異均具有統計學意義（P均＜0.001）。與術后經胸超聲心動圖結果對比，經食管超聲心動圖術后即刻左心室流出道峰值流速及峰值壓差差異也具有統計學意義（P＜0.001）,術中左心室流出道峰值流速（r=0.63）及左心室流出道峰值壓差（r=0.48）與術后相關性良好。術后經食管超聲心動圖發現2例患者出現新發室間隔缺損，1例予以外科修補。

結論：經食管超聲心動圖可以安全用于HCM患者改良擴大室間隔切除術中監測，術前定性二尖瓣反流病因及程度，術后即刻評估左心室流出道梗阻緩解程度、二尖瓣反流程度并及時發現外科相關并發癥以指導外科醫生進行相應補救。