1例膽管狹窄患者行膽道球囊支撐術的護理

馬利紅,林 文,任海艷,劉文清

1例膽管狹窄患者行膽道球囊支撐術的護理

馬利紅,林 文,任海艷,劉文清

膽管狹窄；膽管空腸吻合術；膽道球囊擴張；護理

膽管狹窄是膽道手術最嚴重并發癥之一，它不僅給患者帶來巨大痛苦，也增加患者住院費用，甚至危及患者生命。膽管狹窄治療當前廣泛使用的是膽管Roux-en-Y空腸吻合術，其手術修復可以獲得良好效果。但在一般情況下，初次修復后再發生狹窄仍較常見，而再次修復時，不單技術上的難度加大，再次狹窄的發生率也升高，因而對膽管狹窄歷來都強調專科修復[1]。我中心2011年5月收治1例膽管狹窄患者，采用傳統手術膽管Roux-en-Y空腸吻合術結合放置膽道球囊支撐方法治療，取得較滿意臨床效果，現報告如下。

1 病例資料

患者，女性，49歲，主訴：腹腔鏡膽囊切除術后50 d，腸瘺40余天。于2011年5月4日由外院轉入我科，入科診斷：膽道術后；腹腔感染；腸瘺。患者50 d前因“膽囊結石”于當地醫院行腹腔鏡膽囊切除術，術中損傷膽管遂中轉開腹行膽腸吻合術，在“膽腸吻合口”內留置引流管并于盲袢引出。術后4 d腹腔引流管引出腸內容物，出現發熱，當地醫院考慮出現“盲袢瘺”，即行剖腹探查，術中發現腸瘺行腸瘺修補術。術后8 d再次出現發燒，并出現右下腹疼痛；術后11 d出現切口裂開，并溢出腸內容物。給予抗炎、保肝、腹腔引流30余天不見好轉，為求進一步治療收入我科。入科查體見右下腹有一長7 cm手術切口，切口下端2 cm裂開并溢出腸內容物，全腹壓痛，腹部留置腹腔引流管引出暗紅色膽汁及腸液。腹部B超提示：膽道術后；肝內膽管氣體反流，腹腔可見擴張積液腸管。CT提示膽囊切除術后改變；右下腹軟組織層次不清及大量積氣膽管損傷，腸內容物向上反流。因患者診斷不明，于8月中旬經專家反復討論會診，診斷為“腸瘺、膽腸輸出袢逆蠕動，膽腸吻合口狹窄”。積極術前準備，于8月17日在全麻下行剖腹探查、膽腸輸出袢重建術，術中植入雙腔膽道球囊支撐管+固定管，術后間斷經氣囊注氣支撐擴張膽管，術后恢復較好，于9月21日帶雙腔膽道球囊支撐管出院。患者出院后多次膽道造影顯示膽腸吻合口仍存在相對狹窄，遂給予延長膽道球囊支撐時間。于2012年5月15日來院復查拔出膽道球囊支撐管，留置T管繼續引流膽汁，觀察T管引流膽汁性質良好，量逐漸減少，復查總膽紅素恢復正常，患者飲食、大小便均恢復正常，3 d后拔T管。

2 圍手術期的護理

2.1 術前護理

2.1.1 對癥護理 患者住院前經歷2次手術，所以在術前反復出現寒戰、高熱、腹痛等膽道梗阻和感染癥狀。針對此情況，護理期間我科密切觀察記錄患者體溫、腹痛性質的變化、黃疸有無加重。同時遵醫囑給予藥物及物理降溫，大量補液抗感染性休克治療。此外，患者在手術前出現嚴重焦慮不安心理，我科根據患者臨床表現及身心狀況，通過交談、宣傳手冊、示范等方式，給予患者心理支持和健康知識宣教。通過以上措施，使患者充分認識自己病情，積極配合治療。

2.1.2 術前準備 因患者存在膽管炎、腸瘺及腹膜炎，腹腔嚴重感染，其術前皮膚、機體營養狀態、腸道的準備要求高于普通的下消化道手術。患者傷口下端裂開，密切觀察傷口的性狀和流出液性質的變化，入院后即行經皮經肝膽管引流術(PTCD)引流減黃；穿刺腹腔引流管，腹腔引流管即可防治竇道閉合引流液蓄積在腹腔，又可充分引流腸液、糞便；引流腸液刺激皮膚，傷口周圍皮膚出現紅潤破潰，采用滅菌注射用水清洗創口皮膚，待干后涂抹皮膚保護膜，根據傷口大小剪裁出造口袋底盤寬度，比傷口直徑略大即可，收集傷口溢出腸液、糞便；引流管從造口袋內戳空牽出外接引流袋。患者入院時存在腸瘺現象，給予禁食、留置胃管，經中心靜脈導管輸入腸外營養液，行支持治療，遵醫囑輸注抗生素控制患者炎癥。用藥期間定期復查血常規、肝腎功、水電解質，維持機體正氮平衡。術前常規腸道準備，口服腸蟲清和甲硝唑、氟哌酸，溫鹽水清潔灌腸，減少術后并發癥。

2.2 術后護理

2.2.1 膽道球囊支撐管及固定管護理 雙腔膽道球囊支撐管由美國COOKER公司生產，球囊長度約30 mm，直徑8 mm。該球囊特點：即使高壓充氣時，球囊容積和外徑可保持恒定，即不會被無限擴大。術后膽道球囊支撐管和固定管引出體腔，用縫線固定于腹壁皮膚，體外較長管道可圈成盤狀固定于引流口下端，確保固定良好，避免外力牽拉滑脫、打折。術后雙腔膽道球囊管較細端外接三通閥門用于注氣、放氣，另一腔接抗反流引流袋，引流膽汁。

術后每2～4 h經三通閥門用20 ml普通注射器向球囊充氣，每次注氣速度不能過快，邊注氣邊詢問患者感受，以病人感覺肝區輕微脹痛時即停止注氣并關閉[2]，每次注氣時記錄注氣量和患者主訴。術后4 d患者充氣量在17～20 ml即有較大阻力，充氣完畢關閉三通閥門保持球囊處于充氣狀態2～4 h，再用注射器抽吸放氣排空2～4 h，以免長期壓迫管壁造成黏膜缺血壞死；術后5 d患者注氣量在12～15 ml就感覺到肝區脹痛且有較大阻力。術后3 w患者逐漸適應了充氣時不適癥狀，充氣時脹痛感逐漸減輕，這時護士在充氣出現較大阻力時即停止充氣。1個月后白天持續充氣，夜間放氣時間延長至4～6 h，以利膽汁引流、血液循環。

雙腔膽道球囊支撐管：它起到支撐膽道、引流膽汁作用。術后搖高床頭30～40°，引流袋放在床底，以利膽汁充分引流和腹腔炎癥局限。告知患者及家屬術后7 d絕對臥床休息。各班護士加強巡查，班班交接管道在體外長度變化，嚴防管道牽拉脫出。發現膽汁引流不暢及時報告醫生，及時查明原因，排除故障。患者術前存在膽道梗阻，術后3 d引出膽汁均為醬油色，引流膽汁量約750 ml/d；膽道下端通暢后，膽汁引流量逐漸減少，術后5～7 d膽汁引流量約200～450 ml/d。患者術后膽汁顏色隨膽管下端梗阻解除、炎性水腫消退而逐漸減輕，膽汁顏色也逐漸轉淡，色澤轉為金黃色。術后10 d膽汁引流量逐漸減少，術后3 w逐步夾閉及開放膽汁引流管，期間密切觀察大便性狀，飲食的變化。

固定管護理：雙腔膽道球囊支撐管和固定管用縫線緊密扎緊固定引出體外，固定管采用的是泌尿外科導尿用7F硅膠支撐管，它細、軟度適中，且不易打折、滑脫；它在體內起到固定雙腔膽道球囊支撐管的目的，術后密切觀察固定管在體外長度，嚴防滑出體外。

2.2.2 腹腔三套管護理 膽道外科術后的引流是一極關鍵問題，關系到手術的成敗，選用合適的引流管可提高療效，減少并發癥甚至可避免再次手術。腹腔三套管常規用于膽腸吻合術后的引流[3]，它能有效引流術后殘余在腹腔部位滲血、滲液。患者術后引流管還包括胃管、尿管，其護理按照管道常規護理即可。我科應用的自制腹腔三套管：它由26F的乳膠管和10F一次性尿管剪出多個側孔外套乳膠薄膜管1根，用手術絲線縫攏、扎緊組成。其外層的乳膠薄膜可以阻隔大網膜等組織，防止堵塞引流管，而且乳膠薄膜管形成多個皺形的波紋脊，利于引流液持續滲入套管內，并利用空氣氣流的流動，使引流更為充分，使被吸引區保持持續負壓吸引[4]。患者術后2 d引出液為淡紅色血性液，隨著滲出液吸引、炎癥消退引流液顏色逐漸變淺為淡黃色，如顏色加深提示有活動性出血。患者術后第2 d引流管被血痂堵塞，用生理鹽水100 ml+慶大霉素4萬U，用20 ml注射器抽吸，經10F尿管邊沖洗邊負壓吸引，吸出血痂保持引流管通暢。術后2 d引流量約350 ml，放置4 d后，引流液逐漸減少，僅有少許液體引出，可逐步旋轉松動腹腔三套管拔出2～4 cm，再觀察1 d無液體引出后即可拔管。

2.2.3 并發癥的護理和預防 出血：患者術后第2 d，引流出淡紅色血性膽汁，立即通知醫生，遵醫囑靜脈注射止血藥，復查血常規；囑患者絕對臥床休息，切忌翻身或挪動體位，防止膽道球囊支撐管及固定管滑動加重膽道出血。并密切觀察出血有無伴隨癥狀，觀察患者面色、血壓、心率等生命體征變化，有無惡心、嘔吐等。給予對癥處理后，術后第3 d出血逐漸停止。

腸瘺：患者術中行兩處盲腸瘺口修補術，術后極易再次出現腸瘺。術后禁食期間給予腸外營養，密切觀察腹腔引流液性質，詢問患者感受，觀察有無腹痛、腹脹出現。患者術后4 d肛門恢復排氣，切忌過早進食；排氣2 d后，囑患者喝開水，無不適再進食米湯，進食需循序漸進，患者術后恢復期間未發生腸瘺。

預防感染：術后嚴密監測生命體征，尤其是體溫變化，嚴格遵醫囑使用頭孢類抗生素及奧硝唑，同時加強基礎護理，保持傷口敷料清潔干燥，規范管道操作流程。為此科室全體護士進行管道培訓，護士在經三通閥向氣囊充氣時需嚴格無菌操作，嚴防注氣、放氣消毒不嚴，發生逆行感染。患者住院期間未出現管道逆行感染。

3 出院指導

患者術后1個月肝功能及體溫恢復，飲食、大小便均恢復正常，病情平穩，患者帶膽道球囊支撐管和固定管出院。出院時教會患者及家屬打氣、放氣的方法，出現腹痛、腹脹、畏寒等不適癥狀及時到醫院就診。雙腔膽道球囊支撐管較細，球囊容易滑脫移位，術后每周到醫院復查B超，確定球囊是否在位，了解狹窄部位膽管擴張情況及球囊上方膽管有無擴張。這期間電話隨訪，詢問患者夾閉T管后大便顏色及飲食情況是否正常。患者經醫生、護士指導后，院外均未發生管道脫落、堵塞現象，自我舒適感逐步增加。術后9個月完成狹窄部位膽管擴張后拔管，拔管時抽盡球囊空氣，確認球囊處于排空狀態，隨固定管一起拔出球囊支撐管[5]。拔管后沿竇道放入膽道鏡檢查，清除因長期帶管而存留的膽色素沉淀及泥沙樣結石和分泌物等。置T管繼續引流膽汁，3 d后拔T管。

膽管損傷后膽管狹窄為其最常見情況，對此多采用膽腸吻合術以矯正狹窄、重建膽道，但術后膽腸吻合口容易再次發生狹窄，對此我科采用膽腸吻合和應用球囊擴張術相結合的方法來預防或治療這類患者[6]。 護理人員在術前對患者進行全面評估，對癥護理，充分術前準備，減少術后并發癥發生，手術后加強管道觀察護理，管道護理貫穿整個疾病治療過程，保持管道固定、通暢至關重要。患者帶管出院后，院外行有效管道維護和自我癥狀觀察，加快疾病愈合，確保了手術順利康復。

[1] 黃志強.經驗值得注意：再論膽管損傷與損傷性膽管狹窄[J].中國實用外科雜志，2011，31(7):551-553.

[2] 田伏洲，湯禮軍，羅皓.球囊漸進擴張法治療醫源性膽管狹窄修復術后再狹窄[J].外科理論與實踐，2009，14(2):159-161.

[3] 戴睿武，田伏洲，李旭.自制三腔三套管在膽道手術中的應用[J].中國普外基礎與臨床雜志，1999,6(5)：308-309.

[4] 劉湘林，王曉春，郭廣蘭.腹部外科引流管的護理及并發癥的防治[J].成都軍區醫院學報，2003,5(3)：56-57.

[5] 閆勇，鐘萍，戴睿武.傳統手術結合膽道球囊支撐治療肝門膽管狹窄[J].第三軍醫大學學報，2009,32(18)：2029-2030.

[6] 王雨，田伏洲，蔡中紅，等.膽道球囊擴張術在膽管損傷后再狹窄中的應用[J].四川醫學，2006,3(3)：266-268.

610083 成都，成都軍區總醫院普外中心胰膽一病區

劉文清，電話：13808185985

R 473.6

A

1004-0188(2014)02-0205-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.02.037

2013-05-15)