髖關節(jié)置換術的臨床總結(jié)

陳一平,檀臻煒,婁延舉,李興鑫,姚一民

髖關節(jié)置換術的臨床總結(jié)

陳一平,檀臻煒,婁延舉,李興鑫,姚一民

目的 總結(jié)髖關節(jié)置換術的經(jīng)驗與教訓。方法 回顧性分析我院近17年260例行髖關節(jié)置換的病例,其中老年股骨頸骨折197例,股骨頭缺血性壞死31例,骨性關節(jié)炎19例,髖臼發(fā)育不良7例,類風濕性關節(jié)炎6例,據(jù)各病例的不同特點,術前選擇好假體類型；均行后外側(cè)入路,按常規(guī)程序完成假體植入。術后保持患肢外展中立位,應用抗生素預防感染及抗凝藥防止血栓形成。結(jié)果 行全髖關節(jié)置換202例,雙極股骨頭置換58例,術后隨訪3～5年,平均4.2年,按Harris評分,雙極人工股骨頭置換組優(yōu)良率為84.5%,全髖關節(jié)置換組優(yōu)良率為92.1%。結(jié)論 人工髖關節(jié)置換術已成為治療髖關節(jié)病變可靠而有效的方法,只有做到術前嚴格評估病情,術中規(guī)范操作,術后積極預防并發(fā)癥,才能取得滿意療效。

髖關節(jié)；置換術；總結(jié)

髖關節(jié)置換術應用臨床多年,其在解除患者痛苦、恢復關節(jié)功能及改善全身狀況等方面,都已充分顯示出優(yōu)越性。為了進一步提高臨床療效,本研究對我科近17年260例髖關節(jié)置換術的術前準備、術中操作及術后處理等進行總結(jié)分析,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組男183例,女77例,年齡45～87歲,平均70.2歲；全髖關節(jié)置換202例,雙極股骨頭置換58例；197例為老年股骨頸骨折,63例為髖臼發(fā)育不良、骨性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎等,其中9例為雙側(cè)髖關節(jié)同時置換。

1.2 手術方法 依據(jù)各個病例的不同特點,術前選擇水泥型或生物型假體,利用模板確定假體型號。采用持續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉,均經(jīng)后外側(cè)切口進入,按常規(guī)程序完成假體植入過程,必要時可術中拍片觀察髖臼位置及方向。術后保持患肢外展中立位,避免過度屈髖和內(nèi)外旋動作；應用抗生素預防感染,抗凝藥防止血栓形成。術后1 d開始患肢肌肉等長收縮鍛煉,改善下肢血液循環(huán),2～4 w后扶雙拐下地活動。

1.3 并發(fā)癥 術中發(fā)生股骨上段劈裂骨折3例,術中予以鎖定鋼板或者鈦纜固定1例,術中未行內(nèi)固定、術后傷肢制動及晚負重2例；術后深部感染2例,抗感染治療后好轉(zhuǎn)1例,行關節(jié)假體取出、抗生素骨水泥假體植入1例；明顯深靜脈血栓6例,安裝下腔靜脈濾網(wǎng)4例,未安裝濾網(wǎng)、對癥抗凝保守治療2例；容易脫位者3例,傷肢外展位制動后好轉(zhuǎn)3例,行關節(jié)返修術2例；異位骨化3例,未予以處理。

2 結(jié)果

術后隨訪3～5年,平均4.2年,按Harris評分,雙極人工股骨頭置換組優(yōu)32例,良17例,可6例,差3例,優(yōu)良率為84.5%；全髖關節(jié)置換組優(yōu)147例,良39例,可11例,差5例,優(yōu)良率為92.1%。

3 討論

3.1 股骨頸骨折 對于新鮮的股骨頸骨折,髖臼軟骨良好,雙極人工股骨頭置換有其優(yōu)點：創(chuàng)傷小,出血少,手術時間短,患者恢復快。但對于陳舊性股骨頸骨折,由于髖臼軟骨退化、剝脫及臼內(nèi)粘連等因素,單行股骨頭置換就會有術后軟骨磨損脫落、疼痛甚至關節(jié)脫位的風險。本組3例術后髖臼明顯磨損病例均系陳舊性股骨頸骨折患者,因為全身狀況差單行股骨頭置換術；因此建議,新鮮的老年股骨頸骨折可行人工股骨頭置換術,而陳舊股骨頸骨折,在全身狀況允許的條件下,最好行全髖關節(jié)置換術,年齡不應是選擇半髖置換還是全髖置換的主要指標。

3.2 陳舊性髖臼骨折或合并脫位 對于單獨陳舊性髖臼骨折或合并髖關節(jié)脫位的病例,由于髖臼面失去平整,負重疼痛和創(chuàng)傷性關節(jié)炎不可避免,建議行全髖關節(jié)置換術。手術時如髖臼頂、后柱或后壁有較大缺損,須以大塊骨植骨并固定后植入骨水泥臼杯。對于髖臼骨折未愈合的,可采用鋼板螺釘固定[1],或者有骨缺損植骨后裝杯的,此類假體固定欠牢靠,術后應根據(jù)骨折愈合情況延遲下地負重時間。對于髖關節(jié)陳舊性脫位或半脫位的患者,筆者認為術前牽引無明顯效果,應重視術中攣縮的關節(jié)囊的松解和切除。患肢短縮在5 cm以內(nèi)的病例,通過術中松解、髖臼中心下移至正常位置及加長假體頸長,一般都可以達到患肢與健側(cè)等長,同時不出現(xiàn)患肢彈性固定或臼內(nèi)壓力過高導致的術后疼痛。

3.3 手術中體會

3.3.1 手術入路原則 切口盡量向后、向上切開,以便暴露髖臼和松解、切除前方關節(jié)囊。分離臀大肌時盡量從上方肌肉纖維間隙進入,防止進入部位過低,術中臀大肌形成門簾影響術野。建議順便切除大轉(zhuǎn)子滑囊,防止術后側(cè)臥疼痛。

3.3.2 截頸長度 應據(jù)患者身高而定,不可一概而論。由于廠家提供的假體柄頸部長度是一定的,只能在小頭上微小加減以調(diào)節(jié)長度和臼內(nèi)壓力。如果身材矮小的患者截頸后留下的壓力股骨距較長,一旦用了最短的頭還不能復位或復位后患肢彈性固定,則大大增加了手術難度,尤其是在使用水泥型假體柄時。故此截頸前應先詢問廠家股骨頭假體有無增減的型號,然后寧可多截少留,通過不全擊入假體柄和加長頭長等方法調(diào)節(jié)長度。

3.3.3 手術體位 整個手術盡量在完全側(cè)位下進行,以便裝臼時觀察臼杯的前傾和外展角。如果身體側(cè)位有前傾,打磨髖臼時容易出現(xiàn)前傾不足而導致術后髖關節(jié)后脫位。另外,建議在打磨髖臼之前,適當切除前方關節(jié)囊,以便髖臼擋板能將股骨近端完全壓向前方,充分暴露髖臼。筆者早年手術時沒有重視前方關節(jié)囊的切除,每次會出現(xiàn)股骨近端前壓不足而把髖臼銼的把持桿抵向后方,導致髖臼后壁過度磨損而裝杯不牢。但如果前方關節(jié)囊切除過多,容易出現(xiàn)術后前脫位。打磨髖臼時健側(cè)下肢后伸直,患肢屈髖內(nèi)旋位使足趾朝向地面,這樣不會抵擋臼銼把持桿。

3.3.4 避免暴力擊入假體柄,防止股骨近端劈裂 人工髖關節(jié)置換術的病例多為中老年患者,均有不同程度的骨質(zhì)疏松,以前緊密嵌入時提倡的“似爆非爆”狀態(tài)難以掌握。筆者體會,髓腔遠段的擴大非常重要,一定要按從小到大的次序充分擴大遠段髓腔并保證深度到位；近端髓腔銼進入方向一定要緊靠大轉(zhuǎn)子進入,如果進入方向和髓腔縱軸有夾角,假體進入時就容易卡在壓力股骨距上而難以進入到正常深度,此時如果強力擊入就會導致股骨近端劈裂。一旦出現(xiàn)股骨近端裂紋,應立即停止再擊入,拔出假體,行近端鋼絲環(huán)扎后,判斷銼髓方向有無偏差。如必須改正方向,重新行近端擴髓后再適度擊入崁緊,術后延遲下地時間。

另外,擊入假體時,不一定非要全部進入,以假體周圍無縫隙的完全崁緊為原則。調(diào)節(jié)長度時要以臼內(nèi)張力為判斷標準,而不是手摸雙下肢是否等長或刻意按術前設計的加減多少為標準。一般判斷標準為：麻醉下中等力量牽引頭臼間有0.5～1.0 cm空隙為原則。

3.3.5 預防術后脫位 術中掌握股骨側(cè)正確的前傾角和髖臼側(cè)正確的前傾和外展角,是防止術后脫位的關鍵因素。具體講就是人工假體柄插入股骨髓腔時,應保持15～25°前傾角,人工髖臼前傾(15±10)°,外展(40±10)°[2],術后患髖避免內(nèi)旋、內(nèi)收動作,屈髖不宜超過90°,保持外展中立位。此外,術前髖關節(jié)周圍肌肉力差,尤其是外展肌力,也是術后脫位的常見原因。筆者體會,在國內(nèi)剛開始開展關節(jié)置換術的初期,手術操作特別是髖關節(jié)前傾角的處理是關節(jié)置換術后脫位最主要原因。隨著手術技巧的提高,髖關節(jié)周圍肌力差成為目前髖關節(jié)置換術后脫位最主要的原因,建議對外展肌力特別差者要慎重考慮是否手術。而對嚴重骨性關節(jié)炎的患者,要適當松解周圍尤其是前方攣縮的關節(jié)囊,以髖臼陷窩位標志確認髖臼位置,切除臼緣增生多余的骨質(zhì),避免股骨頸與髖臼撞擊導致脫位。另外,如果過度切除髖關節(jié)前方關節(jié)囊,雖然有利于暴露及打磨髖臼,但容易出現(xiàn)術后前脫位。由于嚴格掌握髖臼及假體柄的安裝角度,術前重視評估髖周肌力,本組術后關節(jié)脫位率不到2%。

3.3.6 積極預防感染 術前詳細檢查身體其他部位有無感染灶,如扁桃體炎、癤子、牙齦炎等,術區(qū)及會陰嚴格備皮,術前30 min常規(guī)靜滴抗生素,手術消毒范圍要夠,碘酒滯留皮膚3 min再酒精脫碘；消毒手術單至少4層,手術人員雙層手套,手術薄膜嚴密封住術區(qū)皮膚；術中用含抗生素的生理鹽水反復沖洗切口,熟練掌握手術操作,盡量縮短手術時間,術中避免手術室人員不必要的進出和走動；關閉切口時留置引流管,術后密切觀察手術切口及周圍有無紅腫疼痛、有無深部痛,及全身有無發(fā)熱等現(xiàn)象,如有異常及時檢查確診并積極處理。本組術后3例深部感染均為復雜的髖臼骨折伴脫位患者,系術中多次透視判斷髖臼位置及手術過程中等待廠家更換假體及補充工具等原因?qū)е率中g時間長所致。之后均經(jīng)假體取出、抗生素骨水泥支撐曠置及二次假體植入等程序治愈。

3.3.7 預防下肢深靜脈血栓形成 有研究顯示,人工髖關節(jié)置換術后如不用抗凝劑,深靜脈血栓發(fā)生率高達40%～70%[3],而臨床真正出現(xiàn)癥狀的不多,本組共出現(xiàn)6例。即便臨床發(fā)病率不高,仍需積極防治。措施有：應盡量減少保證髖關節(jié)脫位的患肢強力內(nèi)旋動作的次數(shù)及時間,以減少患肢深靜脈連續(xù)扭曲時間；術后常規(guī)給予丹參、紅花注射液,并配合低分子右旋糖酐、七葉皂甙鈉等藥物；指導患者及時進行股四頭肌主動收縮、足踝主動活動等功能鍛煉動作。通過這些簡單的方法,可大大減少患肢深靜脈血栓的發(fā)病率。

3.3.8 人工髖關節(jié)的選擇 通過對人工股骨頭置換和全髖關節(jié)置換術后長期療效的觀察發(fā)現(xiàn)：全髖關節(jié)置換術后,在髖關節(jié)疼痛緩解、活動范圍及功能改善等方面的評分均優(yōu)于股骨頭置換。因此建議對無明顯骨質(zhì)疏松表現(xiàn)的患者,首先考慮做全髖關節(jié)置換術。

3.3.9 人工髖關節(jié)假體固定方式的選擇 目前觀點認為,髖臼側(cè)生物固定的長期療效優(yōu)于骨水泥固定,而股骨側(cè)骨水泥固定要優(yōu)于生物固定。筆者的體會是,對于年齡較輕、骨質(zhì)狀況較好者,選用髖臼假體及股骨頭柄均使用生物性固定而非骨水泥性固定較好,松動發(fā)生率低,翻修時假體容易取出；對于年齡較大、有骨質(zhì)疏松或肥胖患者,術后股骨假體有下沉的風險,可選用骨水泥型一次牢靠固定。

人工髖關節(jié)置換術已成為治療嚴重髖關節(jié)病變可靠而有效的方法[4],手術操作步驟及圍手術期處理日趨成熟[5],只要手術醫(yī)師術前嚴格評估病情,掌握好適應證,術中規(guī)范操作,術后積極預防可能發(fā)生的并發(fā)癥,都可以取得滿意的治療效果。

[1] 楊靜.髖臼骨折后全髖關節(jié)置換初步療效觀察[J].骨與關節(jié)損傷雜志,2002,17:111.

[2] 胥少汀.實用骨科學[M].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社,2001:1871.

[3] 呂厚山.人工關節(jié)外科學[M].北京：科學技術出版社,1998:184.

[4] 陳光興,古凌川,楊柳,等.改良后外側(cè)小切口全髖關節(jié)置換手術技術[J].中華關節(jié)外科雜志,2007,2(3)：254-262.

[5] 費正奇.髖關節(jié)置換術后股骨假體周圍骨折的處理[J].西北國防醫(yī)學雜志，2012,2:114-116.

610021 成都,解放軍452醫(yī)院骨科

姚一民,電話：15928031318；E-mail：yaoym1961@126.com

R 684

A

1004-0188(2014)09-0987-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.09.023

2014-04-14)