腓骨短肌腱重建訓(xùn)練傷后踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定10例

王世魁,周 全

腓骨短肌腱重建訓(xùn)練傷后踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定10例

王世魁,周 全

目的 介紹采用腓骨短肌腱重建對踝關(guān)節(jié)扭傷導(dǎo)致距腓前韌帶及跟腓韌帶斷裂引起的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的治療方法及臨床效果。方法 選取10例踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)男性軍人患者,均由距腓前韌帶及跟腓韌帶斷裂引起,采取腓骨短肌腱結(jié)合帶線錨釘重建距腓前韌帶及跟腓韌帶,以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。結(jié)果 按照1979年Mazur等踝關(guān)節(jié)評價分級系統(tǒng)進(jìn)行功能評分,結(jié)果優(yōu)7例,良2例,可1例,優(yōu)良率為90%。結(jié)論 腓骨短肌腱結(jié)合帶線錨釘重建距腓前韌帶及跟腓韌帶斷裂引起的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)能夠取得良好效果,可在臨床推廣應(yīng)用。

腓骨；短肌腱；重建；踝關(guān)節(jié)；不穩(wěn)

在軍事訓(xùn)練過程中,足踝部受傷較為常見。大多數(shù)情況下,接診醫(yī)師習(xí)慣以踝關(guān)節(jié)扭傷給予診斷和治療。踝關(guān)節(jié)扭傷病例中,約10%～15%的合并外側(cè)副韌帶結(jié)構(gòu)(距腓前韌帶及跟腓韌帶斷裂)斷裂,造成踝關(guān)節(jié)在運(yùn)動過程中的不穩(wěn)定,而往往此種不穩(wěn)定因?yàn)殛P(guān)節(jié)囊及外側(cè)深筋膜、輔助肌腱、腱周韌帶等組織的代償,在不劇烈運(yùn)動過程中癥狀不明顯,甚至毫無癥狀。在劇烈活動過程中,其臨床癥狀明顯,最主要的表現(xiàn)為：踝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)感,容易發(fā)生踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷及慢性疼痛。目前對于此病的治療主要是采取保守治療,但患者不能進(jìn)行劇烈活動,或劇烈活動時有明顯踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定感,并伴有踝關(guān)節(jié)長期慢性疼痛,導(dǎo)致軍人傷病員訓(xùn)練水平下降。而國內(nèi)不管是骨科醫(yī)師還是患者,對此病認(rèn)識不足,常常接受保守治療處理。我科在2011～2012年內(nèi)接診此類訓(xùn)練傷患者10例,采用腓骨短肌腱重建術(shù)后,踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好,特報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組10例均為男性軍人,年齡18～21歲,平均19.2歲,均為踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。受傷原因：打籃球致傷6例,翻越障礙物4例,全部為新鮮踝關(guān)節(jié)扭傷；距腓前韌帶中部馬尾樣斷裂3例,距骨止點(diǎn)部位斷裂5例,腓骨止點(diǎn)部位斷裂2例。伴有跟腓韌帶斷裂6例,不伴有高血壓、心臟病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病。

1.2 手術(shù)方法 主要取踝關(guān)節(jié)前外側(cè)弧形切口,切開皮膚、皮下及筋膜,顯露深筋膜。從第三腓骨肌與腓骨短肌腱之間進(jìn)入深層,顯露關(guān)節(jié)囊,切開關(guān)節(jié)囊,顯露距腓前韌帶,可見斷裂的距腓前韌帶組織,呈馬尾樣撕裂,斷端不整齊。部分損傷時間稍久病例,只見殘端及周圍瘢痕。游離韌帶周邊筋膜組織,完全顯露清楚韌帶組織后,對于距腓前韌帶中部撕裂傷病例,先行對中部采用可吸收線縫合。然后取腓骨短肌腱適合長度平均分成兩股,給予腓骨尖部呈45°角4.5 mm鉆花鉆孔,兩股同時從腓骨后側(cè)向前穿過骨孔,一股用2.8 mm帶線錨釘縫合固定于距骨頸部。另外一股斜向跟骨方向45°用2.8 mm帶線錨釘縫合固定于跟骨外側(cè)面。對腓骨起點(diǎn)部位撕脫者,給予近端切除,然后取腓骨短肌腱部分,同前法鉆孔,穿過骨孔,用2.8 mm帶線錨釘固定于距骨頸部。然后縫合周圍筋膜及加強(qiáng)關(guān)節(jié)囊組織,逐層關(guān)閉切口,外翻位石膏固定,3～4 w后開始踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 全部患者術(shù)后接受8個月～1年隨訪。按照1979年Mazur等踝關(guān)節(jié)評價分級系統(tǒng)[1]進(jìn)行功能評分：優(yōu)：>92分,踝關(guān)節(jié)無腫痛,步態(tài)正常,活動自如；良：87～92分,踝關(guān)節(jié)輕微腫痛,正常步態(tài),活動度可達(dá)正常的3/4；可：65～86分,活動時疼痛,活動度僅為正常的1/2,正常步態(tài),需要服用非甾體抗炎藥；<65分,行走或者靜息痛,活動度僅為正常的1/2,跛行,踝關(guān)節(jié)腫脹。

2 結(jié)果

按照Magur等踝關(guān)節(jié)療效評價標(biāo)準(zhǔn),結(jié)果優(yōu)7例,良2例,可1例,優(yōu)良率為90%。

3 討論

3.1 應(yīng)用解剖 應(yīng)用此手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定,首先需要熟練掌握踝關(guān)節(jié)外側(cè)主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。踝關(guān)節(jié)外側(cè)除去皮膚及淺筋膜層后,第一層為支持帶及周圍深筋膜層。深筋膜層廣泛,覆蓋腓骨頭及跟骨外側(cè),其中,在腓骨后側(cè)向跟骨方向延伸增厚,其下方為腓骨長短肌腱,腓骨長短肌腱從深筋膜形成的管道中繞過腓骨尖部位向足外側(cè)前方延伸,止點(diǎn)在第五跖骨基底部。人體解剖中,剔除腓骨長短肌腱及深筋膜后。可見到穩(wěn)定距骨的3條相關(guān)韌帶。一是跟腓韌帶(CFL)：起點(diǎn)為腓骨尖部,止點(diǎn)在跟骨外側(cè)面偏后側(cè),相對較韌厚。其功能主要是維持跟骨與腓骨之間的位置關(guān)系。防止在距骨傳導(dǎo)受力時跟骨向后移位。二是距腓前韌帶(ATFL)：起點(diǎn)在腓骨尖部前側(cè),較跟腓韌帶薄弱。大多數(shù)分為兩束,前束較寬,后束較窄,在跖屈內(nèi)翻暴力時緊張極易發(fā)生斷裂。主要作用是限制距骨前移并限制距骨內(nèi)收[2],在斷裂狀態(tài)時踝關(guān)節(jié)前抽屜試驗(yàn),距骨可明顯前移。三是距腓后韌帶(PTFL)：起點(diǎn)在腓骨尖部后內(nèi)側(cè),止點(diǎn)在距骨后內(nèi)側(cè),較菲薄,強(qiáng)度較小。在距骨前移時變得松弛,不容易發(fā)生斷裂。主要作用可能與距骨與跟骨之間的解剖位置關(guān)系有關(guān),防止距骨相對于跟骨的向外側(cè)移位。綜上所述,距骨在外側(cè)由上述3條穩(wěn)定韌帶作用,使距骨在踝關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)部位提供踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。但相對于內(nèi)側(cè)三角韌帶寬厚的形態(tài)來說,外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)呈束條狀,且不在外側(cè)面呈連續(xù)分布,故外側(cè)結(jié)構(gòu)相對來說較薄弱,在內(nèi)翻應(yīng)力時容易發(fā)生損傷。其中跟腓韌帶及距腓前韌帶損傷較為常見。

3.2 距腓前韌帶及跟腓韌帶損傷多發(fā)的原因分析 許多前期的研究顯示：距腓前韌帶及跟腓韌帶損傷較距腓后韌帶損傷多見,究其原因與踝關(guān)節(jié)距骨解剖有關(guān)[3]。距骨寬度為前寬后窄,而構(gòu)成踝穴的脛腓骨及下脛腓聯(lián)合也存在一定的活動度(踝關(guān)節(jié)從跖屈到背伸,踝穴寬度增加1.5 mm,并有5～6°的旋轉(zhuǎn)度)[4]。在距骨跖屈位時,較窄的距骨關(guān)節(jié)面后半部位納入踝穴,而踝穴較距骨后半部分寬,軟骨摩擦系數(shù)小,故踝關(guān)節(jié)處于最不穩(wěn)定狀態(tài),容易發(fā)生內(nèi)翻損傷。而此時,距腓前韌帶緊張,輕微的內(nèi)翻暴力就可導(dǎo)致其纖維撕裂甚至全部斷裂。而跟腓韌帶在中立位內(nèi)翻時應(yīng)力最為集中,損傷幾率更大,跖屈位損傷也會出現(xiàn),但幾率小于距腓前韌帶。距腓后韌帶因?yàn)轷籽ǖ南拗?內(nèi)翻應(yīng)力導(dǎo)致的位移較小,故不易斷裂。在背伸位置時,距骨前部寬闊部位進(jìn)入踝穴,周圍關(guān)節(jié)囊及韌帶處于緊張狀態(tài),踝穴最穩(wěn)定,不易發(fā)生內(nèi)翻損傷,故距腓前韌帶損傷幾率較小[5]。

3.3 重建踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性 本手術(shù)取材部位主要是將腓骨短肌腱從其止點(diǎn)第五跖骨基底部切斷,向后游離至腓骨尖后部,然后在腓骨尖部從后斜向前部鉆一約4.5 mm直徑骨洞,將腓骨短肌腱尖部采用00號可吸收縫合線固定,并從骨洞中向前穿出,然后將腓骨短肌腱分為兩股,一股向前在距腓前韌帶止點(diǎn)部位用2.8 mm帶線錨釘固定；另外一股給予向后與跟骨呈30～40°用2.8 mm帶線錨釘固定于跟骨外側(cè)面重建跟腓韌帶。

3.4 手術(shù)重建的選擇問題 大多數(shù)學(xué)者建議在踝關(guān)節(jié)扭傷后期踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)不穩(wěn)定時,距腓前韌帶的修復(fù)重建較距腓前韌帶及跟腓韌帶一起重建應(yīng)用較多[6]。除局部解剖因素有關(guān)外(主要是擔(dān)心延長切口損傷趾短伸肌的運(yùn)動支及腓腸神經(jīng)感覺支),另外增加局部的疼痛性瘢痕。但從跟骨骨折治療中可見,在跟腓韌帶進(jìn)行跟骨骨折顯露過程中,是從跟骨體部執(zhí)行骨面剝離的,故即使在跟骨止點(diǎn)撕脫損傷或者是在腓骨尖部伴有骨塊撕脫的韌帶損傷,均可獲得可靠的愈合強(qiáng)度及穩(wěn)定性,而需要修補(bǔ)的只是在跟腓韌帶中部的纖維撕裂,制動不良造成的慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。

3.5 手術(shù)注意點(diǎn) 跟腓韌帶的重建一般從腓骨長短肌腱表面穿過固定于跟骨外側(cè)面,盡量不要打開腓骨長短肌腱腱鞘,主要原因如下：(1)打開腱鞘后,從腓骨長短肌腱下方重建符合解剖,但不宜操作,后期會發(fā)生疼痛,因其腓骨短肌腱經(jīng)過下方時出現(xiàn)折彎,容易斷裂。并且在瘢痕愈合過程中可能會發(fā)生肌腱腱性組織退變,容易再次斷裂。(2)腓骨長短肌腱在踝關(guān)節(jié)外翻過程中作用明顯,打開后形成瘢痕,后期功能鍛煉時疼痛明顯。從表面穿過后,不損傷腓骨長肌腱的解剖位置,對腓骨長肌腱的功能損傷較少。(3)跟腓韌帶重建時,從肌腱上方或下方經(jīng)過均可達(dá)到手術(shù)治療目的,在節(jié)省手術(shù)時間及操作難度選擇上,從上方選擇容易一些。

[1] Mazur JM,Schwart E,Sheldon RS.Ankle arthrodesis:long term follow up with gait analysis[J].J Bone Join Surg(Am),1979,61:964.

[2] 王玉璽,陽紅林,岳學(xué),等.踝關(guān)節(jié)距腓前韌帶呈雙條狀排列的報(bào)道[J].解剖科學(xué)進(jìn)展,2009,15(1):125-126.

[3] 金舜瑢,姜文學(xué),李林,等.距腓前韌帶與跟腓韌帶損傷的手術(shù)治療[J].中國矯形外科雜志,2001,11(8):1047-1049.

[4] 唐康來.注重慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診斷及治療[J].中國骨傷,2012,25(8):623-625.

[5] 郭世紱.骨科臨床解剖學(xué)[M].濟(jì)南:山東科技出版社,2000.

[6] 趙勝春,陳紅衛(wèi).腓骨短肌腱重建踝關(guān)節(jié)距腓前韌帶治療踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)[J].中醫(yī)正骨,2010,22(1):55-56.

661600 云南 開遠(yuǎn),解放軍59醫(yī)院骨病關(guān)節(jié)外科

R 687.4

A

1004-0188(2014)09-0994-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.09.026

2014-04-04)