側臥位腎臟手術腰橋致呼吸停止1例

周 慶,唐小平,王靈君,何厚沐,陳毅飛

·個案·

側臥位腎臟手術腰橋致呼吸停止1例

周 慶,唐小平,王靈君,何厚沐,陳毅飛

側臥位；腰橋；呼吸停止；呼吸管理

[1] 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現代麻醉學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2004:978-992.

[2] 楊曉春,徐亮,李長根.咪唑安定對呼吸功能的影響[J].重慶醫學,1994,23(3)：185.

614100 四川 夾江,解放軍42醫院麻醉科

R 615

B

1004-0188(2014)09-1022-01

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.09.056

2014-05-29)

病例 女,52歲,體重56 kg,因左腎多發結石擬在連續硬膜外麻醉下行左腎切開取石術。ASA Ⅰ級,檢查血、尿、大便常規,出、凝血時間,肝、腎功能,血生化,心電圖,胸部X線片均未見異常。術前30 min肌注阿托品0.5 mg,苯巴比妥鈉0.1 g。患者入室監測BP 118/72 mmHg,HR 69次/min,SpO298%。患者左側臥位,行T11～T12間隙硬膜外穿刺,穿刺、置管順利,注入試探量2%利多卡因5 ml,鼻導管給氧3 L/min,觀察5 min無全脊麻征象后,追加0.75%鹽酸羅哌卡因10 ml,15 min后測麻醉平面為T5～L3。安置右側臥手術位,腰橋升至最大高度(約17 cm),手術床兩頭下調,開始手術。20 min后患者訴呼吸困難,測麻醉平面無變化,BP 104/58 mmHg、HR 96次/min、SpO295%,考慮可能是患者緊張因素,靜注咪唑安定2 mg。25 min時患者突然出現嚴重呼吸困難,口唇發紫,測BP 78/46 mmHg、HR 136次/min,SpO2已降至73%。立即停止手術,面罩加壓給氧,快速補液,靜注麻黃素30 mg；26 min時患者出現雙眼眶發黑,呼吸停止,測BP 60/32 mmHg、HR 140次/min、SpO268%。保護切口,平臥患者,復位手術床,行人工控制呼吸,感覺患者呼吸道壓力不高,胸廓活動度好。患者情況立即改善,15 s后雙眼眶發黑消失,唇色逐漸轉紅；1 min后SpO2回升至99%；3 min后患者自主呼吸恢復,BP 123/79 mmHg、HR 98次/min；5 min后患者意識恢復,測麻醉平面無變化,觀察10 min生命體征平穩,至此基本確定腰橋過高的不當體位是引起本例呼吸抑制的主要原因。重新安置體位,只將腰橋調高10 cm,觀察15 min無呼吸困難等不適后,重新消毒繼續手術,術程順利,術時135 min。術畢生命體征平穩,安返病房,術后隨訪3 d無特殊,14 d后痊愈出院。

討論 麻醉過程中患者的呼吸很容易受到干擾,手術體位對通氣量的影響不容忽視[1],麻醉醫師對其潛在的危害性要有充分認識,并具備判斷患者對此種體位耐受性的能力。本例腰橋升至最大高度(約17 cm),手術床兩頭下調后開始手術,從患者自訴呼吸困難至呼吸停止,經過面罩加壓給氧、快速補液、靜注麻黃素等處理,癥狀不但無改善,反而出現呼吸停止。在復位手術床、平臥患者、控制呼吸后,患者情況立即好轉,生命體征很快恢復正常并持續穩定。分析原因,筆者認為腰橋過高是導致本例呼吸循環抑制的主要原因。不當體位使患者軀干側彎過度,壓迫下胸部和膈肌,限制胸廓活動和膈肌運動,導致胸、肺順應性降低；同時過高的腰橋和過度側彎使患者回心血量減少,又未得到及時糾正,從而導致了呼吸停止。有研究表明,咪唑安定作用硬膜外麻醉輔助用藥(0.06 mg/kg)可獲得良好的鎮靜、催眠和抗焦慮作用,對呼吸功能沒有影響[2]。本例使用咪唑安定2 mg(0.037 mg/kg)作為輔助用藥,對呼吸抑制可能起到火上澆油的作用,但不是主要作用。椎管內麻醉患者出現呼吸困難,首先應考慮是否為麻醉平面過高、過寬所致。本例自訴呼吸困難時測麻醉平面不高,但HR(升致96次/min)、SpO2(吸氧下降至95%)已有明顯變化,說明呼吸抑制已經顯現,卻誤判為患者緊張因素,進而使用咪唑安定,對呼吸循環抑制可能起到推波助瀾的作用,而真正抑制呼吸循環功能的不當體位因素始終未得到糾正,最終導致呼吸停止,循環紊亂。后經及時有效的搶救,本例雖未遺留任何后遺癥,但足可引為深刻教訓。因此,在安置手術體位時,既要使手術野顯露充分滿足手術操作要求,又要把體位對患者生理功能的影響降到最低程度,以防止因強迫體位引發各種并發癥或后遺癥。側臥位手術患者術中出現呼吸困難時,麻醉醫師要認真、仔細地分析,判斷是否為腰橋過高所致,并及時糾正,以確保患者平安。