寧亞功辨治股骨頭缺血性壞死四法

張 華

中醫·中西醫結合

寧亞功辨治股骨頭缺血性壞死四法

張 華

介紹寧亞功辨治股骨頭缺血性壞死的方法。寧亞功在辨治股骨頭缺血性壞死方面具有豐富的臨床經驗,常用治法有：活血通絡、補腎壯骨、養肝舒筋、祛濕化痰等。根據中醫學辨證論治的特點,將四法靈活運用于臨床,常常取得滿意療效。

寧亞功；股骨頭；缺血；壞死；辨證論治

本院中醫科是國家中醫藥管理局授予的“股骨頭壞死重點專病中心”,學科帶頭人寧亞功主任在辨治股骨頭缺血性壞死方面具有豐富的臨床經驗,臨床療效滿意。筆者長期跟師學習,受益匪淺,現將其辨治股骨頭缺血性壞死的方法總結如下。

1 活血通絡法

疼痛是股骨頭缺血性壞死的主要癥狀,也是患者就診最主要的原因。股骨頭缺血性壞死主要疼痛部位為髖部、腹股溝、臀部和膝關節。寧亞功認為,無論是外傷導致的髖關節損傷,或是外邪侵襲導致經脈痹阻,均可導致肢體局部氣血不通,凝而成瘀,導致股骨頭失于濡養,最終出現缺血性壞死。中醫稱本病為“髖骨痹”,痹為閉而不通之意,提示該病的發生與肢體局部氣血運行不通暢有關。《內經》言：“不通則痛。”疼痛作為本病的主癥,說明“瘀血內阻,氣血不通”是導致股骨頭缺血性壞死的主要病機。現代醫學認為股骨頭缺血性壞死的發病機理有脂肪栓塞、微血管損傷、血管內凝血及骨壞死、骨內壓增高、顯微骨折與骨質疏松等學說,均提示該病存在股骨頭內靜脈瘀滯,流通不暢,導致血液灌注不足,繼發股骨頭缺血,最終發生壞死、塌陷等病理變化。由此可知,“因瘀血致缺血”是股骨頭缺血性壞死發病的關鍵環節。

《內經》言：“通則不痛。”針對該病經脈瘀滯的病機,寧亞功首先確立活血通絡的治療原則,并貫穿該病治療的始終。以內服、外敷及靜脈注射活血通絡的藥物來達到疏通經脈的目的,其常用的活血中藥有乳香、沒藥、丹參、紅花、桃仁、元胡、川芎等,尤其擅長使用水蛭、土鱉、全蝎、蜈蚣等蟲類藥物。他認為蟲類藥物為血肉之質,又有動躍攻沖之性,體陰用陽,能深入隧絡,攻剔痼結之瘀痰,旋轉陽動之氣[1]。他帶領的科研團隊曾使用活血通絡藥物介入治療股骨頭缺血性壞死取得顯著療效,他們應用 Seldinger 技術經股動脈插管,選擇髂內動脈數字減影血管造影(DSA),并灌注尿激酶、絡泰、罌粟堿,介入治療股骨頭缺血性壞死患者 164 例,結果治愈26例,顯效94例,有效34例,無效10例,總有效率達93.19%[2]。近年開展的“中藥聯合髖關節鉆孔減壓自體干細胞移植治療中晚期股骨頭缺血性壞死”,臨床療效顯著,此治療方法與中醫活血通絡法有異曲同工之處。

2 補腎壯骨法

股骨頭缺血性壞死屬中醫“骨痿”、“骨蝕”范疇。《素問·宣明五氣論》首提“腎主骨”之說。《醫經精義》曰：“骨內有髓、骨者髓所生……。腎藏精,精生髓,故骨者,腎之所合也。”說明腎所藏之精可化髓養骨,是骨生長、發育的物質基礎,即腎對骨有主持、主宰的作用。若腎精充足則骨髓生化有源,骨骼得以滋養而強健有力；腎精虧虛則骨髓生化無源,骨骼失養而痿弱無力,臨床可出現“骨痿”、“骨蝕”等,正如《素問·生氣通天論》所言：“因而強力,腎氣乃傷,高骨乃壞。”說明骨痿的發病與腎有關。

基于“腎主骨”的經典理論,寧亞功在辨治股骨頭缺血性壞死時,特別注重補腎壯骨法的應用,其自創《活骨一號方》即是以補腎為主,兼以活血通絡治療股骨頭缺血性壞死的專方,多用于成年人股骨頭缺血性壞死屬腎虛者。癥見髖部冷痛,夜間或遇寒則疼痛加重,得溫痛減,舌質暗淡苔白,脈沉遲或細弱者。方中有鹿角膠、淫羊藿、巴戟天、骨碎補等藥具有補腎壯骨功效,還有附子、桂枝、細辛等辛溫助陽藥物。他認為補腎壯骨法治療股骨頭缺血性壞死機制可能是增加成骨細胞數量,激發成骨細胞的活性,對治療股骨頭壞死有重要作用。黃勝杰等[3]曾觀察比較巴戟天、鹿角膠、淫羊藿、骨碎補對體外培養SD大鼠骨髓間充質干細胞(BMSCs)促增殖的影響,發現四味溫陽補腎藥均有促BMSCs增殖作用,其中以淫羊藿促BMSCs增殖效果最佳。

3 養肝舒筋法

《素問·五臟生成篇》云:“諸筋者皆屬于節。”說明骨間關節的聯結主要由筋組成。《素問·痿論篇》言:“宗筋主束骨而利機關也。”筋通過對骨骼的約束,附于骨上并主持骨關節的收縮與弛張,產生屈伸和旋轉運動。寧亞功認為,大多股骨頭缺血性壞死患者都有髖關節疼痛攣急并屈伸活動受限,甚至難以行走的臨床表現,此表現當屬中醫筋痹范疇。正如《素問·痹論》所言:“痹…在于筋則屈不伸。”《素問·長刺節論》亦云:“病在筋,筋攣節痛,不可以行,名曰筋痹。”說明筋痹的病證表現中筋攣的特點是筋蜷曲不能伸開,若筋肉拘攣而曲伸不能,行走必然受到影響,加上關節疼痛,故股骨頭缺血性壞死患者往往出現行走困難的癥狀。

中醫有“肝主筋”、“筋以肝氣為用”之說,意為筋所具有的運動功能實為肝氣所主,因肝體陰而用陽,肝血不足,陽用亦不力,肝疏泄功能減弱,氣的生發不足,生機必然遲緩,代謝必然障礙,也會出現筋脈的拘攣不柔。另外,“肝者,其充在筋”,筋又賴肝血的滋養,若正氣不足,臟腑氣血虧虛,肝血不足,筋脈空虛,肝血不能濡潤筋脈,筋脈失養則不仁,邪氣滯于筋,氣機不利,閉阻不通則痛,日久則發為筋痹。因此,寧亞功在治療股骨頭缺血性壞死時,特別注重養肝舒筋,常用的藥物有當歸、白芍、木瓜、五味子、山茱萸等。他尤其擅長使用芍藥甘草湯,方中芍藥酸苦,養血斂陰,柔肝止痛；甘草補中緩急,二藥合用酸甘化陰,滋陰養血,緩急止痛,為治陰虛筋脈失養所致的攣急疼痛之良方。現代藥理研究證明,芍藥甘草湯具有明顯的鎮痛作用,還有抑制平滑肌痙攣、降低高雄激素血癥及對胃酸的雙向調節作用等。他抓住該方酸甘化陰、緩急止痛的特點,還用其治療咳嗽、胃痛、腹痛、神經痛等病所致的疼痛、拘攣等,均能取得良好效果。

4 祛濕化痰法

寧亞功認為,《素問·痹論》言“風寒濕三氣雜至,合而為痹也。”說明痹證的形成是風、寒、濕邪共同作用的結果,但在諸多致病因素中,濕邪與痹證的關系最為密切,尤其是酒精、激素易導致濕熱內生,而二者又是導致股骨頭缺血性壞死的常見病因。股骨頭缺血性壞死的臨床表現及其發生發展的病理過程與濕邪有著密切的關系,如該病多有病情纏綿,經久難愈,關節腫脹、僵硬、重著等濕邪致病的特點。可以說,濕邪既是股骨頭缺血性壞死的原因之一,又是其纏綿難愈的癥結所在。因此,他在臨床上特別注重祛濕,具體方法為：

4.1 清熱利濕法 常用于青壯年患者癥見關節腫痛,有灼熱感,舌紅苔黃膩,脈弦數有力者,常用藥物有黃柏、薏仁、土茯苓、石膏、木瓜、忍冬藤等,土茯苓配木瓜是其常用藥對,二藥相需配伍,有加強祛風濕、強筋骨、利關節的作用。

4.2 溫陽化濕法 用于陽虛或寒濕為患而見關節疼痛重著,遇冷或天氣變化時加重,舌淡苔白膩,脈沉細或弦者,常用藥物有附子、桂枝、細辛、麻黃等。

4.3 祛風除濕法 用于關節疼痛重著,疼痛游走,無明顯惡寒或發熱者,常用藥物有羌活、獨活、防風、秦艽、伸筋草等。寧亞功認為祛風藥物既能祛除風邪,又能勝濕,還有止痛的的功效,故為治療股骨頭缺血性壞死及其他痹證必用藥物。

4.4 健脾化濕法 為治療濕邪的重要方法,因濕邪的產生與脾胃功能關系密切,脾能勝濕,健脾為化濕之本,常用藥物有白術、蒼術、茯苓、薏仁等。

除祛濕外,他還特別注重化痰。中醫學很早就認識到痰邪是痹證發病的重要因素,如《丹溪心法》言：“肥人肢節痛,多是風濕與痰飲流注經絡而痛,宜南星、半夏。”《證治準繩》云：“痛痹,有風、有濕、有痰……診其脈,滑者痰也。”痹證之痰的成因一是來源于原患風寒濕痹以濕邪為主者,其病經久不愈,或醫治不當,氣血痹阻,濕聚成痰；二是臟腑功能失調或平素脾胃濕邪壅盛,痰從內生,流注肢體經絡。可見痰的生成與濕邪關系密切,甚至有“痰濕同源之說”。 寧亞功曾說：“痰既是病理產物,同時也是治病因素或是導致病情加重的直接原因。”趙新秀等[4]指出,痹證夾痰的證候特征為關節腫脹或僵硬變形,皮下結節,或有囊腫疼痛,或有關節積液,或肌膚頑麻不仁,形體肥胖,舌苔厚膩,脈滑。因此,寧亞功特別重視頑痹從痰論治,常在活血通絡、補肝腎、清濕熱基礎上加化痰藥物,常用的有膽南星、半夏、僵蠶、白芥子和小白附子等。其自創《活骨二號方》即是在清濕熱的基礎上重用膽南星、半夏等化痰通絡藥物,用于治療股骨頭缺血性壞死以濕熱及痰瘀互結者。

寧亞功認為,股骨頭缺血性壞死的病機和臨床表現非常復雜,辨治時當抓住病機主要矛盾,在解決主要矛盾的同時,兼顧次要的病理環節,才能真正體現中醫學辨證論治的特點,并提高臨床療效,其自創《活骨一號方》即是以補肝腎為主兼以活血通絡,而《活骨二號方》則是以清濕熱化痰為主兼以活血通絡止痛。臨床上,他既注重分期分型治療,又強調綜合治療,其創立的股骨頭缺血性壞死六聯療法,既體現了中醫藥內治法與外治法的結合,又將中醫的特色療法與現代醫學最先進的干細胞技術相結合,優勢互補,臨床療效得到明顯提高。

[1] 張華.寧亞功主任辨治糖尿病特色介紹[J].西南國防醫藥,2009,19(3):86-89.

[2] 李峻輝,寧亞功,彭仲杰,等.股骨頭缺血性壞死的介入治療[J].中國骨傷,2005,18(1):3-5.

[3] 黃勝杰,李媚,王和鳴,等.溫陽補腎藥對骨髓間充質干細胞促增殖的實驗研究[J].中國中醫骨傷科雜志,2012,20(10):1-4.

[4] 趙新秀,秦龍建.痹證夾痰論治[J].山西中醫學院學報,2001,2(4):10-11.

650032 昆明,成都軍區昆明總醫院附屬中醫院

R 274.12/683

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1004-0188(2014)09-1003-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.09.030

2013-09-24)