輸尿管軟鏡治療腎下盞結石的發展及展望

段 康,劉齊貴,王躍力,李 新

輸尿管軟鏡治療腎下盞結石的發展及展望

段 康,劉齊貴,王躍力,李 新

輸尿管軟鏡；腎下盞；結石；鈥激光；套石籃

泌尿系結石是常見的泌尿外科疾病之一,其中腎結石約占40%～50%,而這其中又有36%左右為腎下盞結石[1]。歐洲泌尿外科學會(EAU)和美國泌尿外科學會(AUA)指南將體外震波碎石術(SWL)推薦為治療<2 cm的腎內結石的首選方案[2-3]。歐洲泌尿外科學會將經皮腎鏡碎石術(PCNL)推薦為治療>2 cm的腎內結石的一線方案[4]。而腎下盞結石由于其所處解剖位置的特殊性,至今沒有一種方法作為推薦治療方案被推出。目前國內外對于腎下盞結石的治療方案尚處于嘗試和評估階段,治療腎下盞結石常用的微創治療手段有體外震波碎石、經皮腎鏡碎石以及輸尿管軟鏡碎石術。體外震波碎石相對于其他兩種方法,對患者的侵入性損傷最小,但清石率最低；經皮腎鏡碎石的清石率為最高,但相對來說手術創傷最大[5]。輸尿管軟鏡因其具備微創安全和有效的特點,正在被越來越多的泌尿外科醫生所關注和使用[6]。

1 輸尿管軟鏡的發展

1912年,Hampton 首次報道了應用 F12 膀胱鏡進入擴張的輸尿管進行檢查。1969年Marshall采用F9 輸尿管軟鏡檢查輸尿管結石,1971年Takagi使用 F8 輸尿管軟鏡對輸尿管和腎臟進行檢查[7]。早期的輸尿管軟鏡因制造工藝不足,鏡體中既沒有沖水通道,也沒有工作通道,窺視清晰度也不高,使之功能僅局限于上泌尿系檢查,而未能廣泛應用到臨床。近年來,隨著醫學、材料技術等的飛速發展,輸尿管軟鏡的制作工藝也得到了升華,加之與軟鏡配套的碎石設備日趨完善,使輸尿管軟鏡得以越來越廣泛地應用到臨床,為治療腎結石開辟了一條微創又有效的新途徑。

現代輸尿管軟鏡的基本構造包括光學系統、可彎曲鏡體以及沖水、工作通道等。由于成像技術的進步,如今輸尿管軟鏡的圖像清晰度明顯改善,且鏡體更纖細,更易通過狹窄扭曲的輸尿管。可彎曲的鏡體最多可達275°的向上和185°的向下彎曲角度,并兼有主動彎曲和輔助彎曲功能,使得輸尿管軟鏡的目鏡能方便地進入各個腎盞,配合鈥激光、套石籃等工具,可達到治療腎盂、腎盞結石的目的。

2 輸尿管軟鏡治療腎下盞結石的適應證

國外研究者發現,影響輸尿管軟鏡治療腎下盞結石清石率的因素包括：腎下盞腎盂夾角(lower pole infundibulopelvic angle,IPA)及結石大小[8]。Sampaio和Aragao[9]首先提出IPA<90°、下盞盞頸寬度<4 mm,以及多發性下盞結石會直接降低SWL清石率。隨后Elbahnasy等[10]提出,IPA≥70°可以大幅提升預期完全清石率,如果下盞頸寬度>5 mm,下盞長度≤3 mm,則不論IPA大小均有利于完全清石。而Berkan Resorlu等在研究中發現,僅IPA>45°就可提高輸尿管軟鏡碎石成功率,并被Keeley等[11]在SWL技術上證實。Gavazzi等[12]在研究中發現,對于<1 cm的腎下盞結石,軟鏡的清石率約為90%左右。而對于>2 cm的下盞結石,其清石率只有50%。Bultitude等[13]認為,對于>2 cm的下盞結石,那些有著高手術風險或者有PCNL禁忌的患者可以選擇軟鏡碎石。Martin等[14]認為,腎下盞結石并不意味著手術、住院時間的延長、完全清石率的下降以及術后并發癥高發[14]。國內學者認為,對于盞頸角度>30°、漏斗部長度<3 mm、結石直徑≤2 cm的腎下盞結石,均可選擇輸尿管軟鏡配合鈥激光碎石[15-16]。對于X線陰性結石,體外震波碎石術后殘留的腎下盞結石,嵌頓于腎下盞的結石和體外震波碎石治療效果不佳的患者,胱氨酸、草酸鈣等為主要成分的堅硬結石,極度肥胖或因嚴重脊柱畸形經皮腎通道困難的患者,均為輸尿管軟鏡治療腎下盞結石適應證[17]。

3 輸尿管軟鏡碎石成功率

1999年,Grasso等[18]回顧了79例腎下盞結石的案例,結石依直徑被分類為≤10 mm,11～20 mm和>20 mm三個組。≤10 mm的結石一共47粒,11～20 mm的結石共21粒,>20 mm的共22粒。單次手術完全清石率為82%,其中≤10 mm的結石組單次手術完全清石率約94%；對于>20 mm的結石,通過二期軟鏡手術將清石率提升到82%,從而使總體清石率達到91%。2001年,有研究分析了34例患者體內的36粒下盞結石,多數結石<15 mm。其中有26粒(72%)原位碎石成功,另外10粒(28%)結石使用套石籃將之移動到上盞或腎盂后擊碎,總體完全清石率從83%提高至90%[19]。另有研究回顧了78例腎下盞結石的軟鏡手術,其中59例原位碎石成功(76%),19例(24%)作移位處理后碎石成功,移位后碎石成功率為94%[20]。Omer等[21]搜集了79例腎下盞結石患者的病例資料,結石直徑為15～20 mm,行PCNL手術的患者為42例,行輸尿管軟鏡的為37例。PCNL單次手術完全清石率為92.8%(39/42),二次手術(通過SWL或者軟鏡碎石)后,總體碎石成功率達到97.6%。軟鏡單次手術完全清石率為89.2%(33/37)。其余的通過輸尿管硬鏡或者軟鏡再次手術完成完全清石,完全清石率達到94.6%。有研究評估了111例軟鏡治療腎下盞結石的病例,98例(88.3%)達到單次手術完全清石,僅有12例(11.7%)需要進行二次軟鏡手術,其中101例完成原位碎石[22]。總體來看,輸尿管軟鏡對處于腎下盞結石的完全清石率保持在90%左右。但因為輸尿管軟鏡不存在對患者身體的主動創傷,故可進行二期甚至三期手術,在配合套石籃等器械的情況下,完全清石率可與PCNL相媲美。

4 并發癥

輸尿管軟鏡作為一種日益興起的腎內碎石工具,有著較高的安全性。但因腎下盞結石所處位置特殊,結石成分、數量、大小的不同,會造成手術時間過長,以至增加患者術中術后并發癥的發生。其中輸尿管、腎臟黏膜損傷是術中最常見的并發癥,而尿源性敗血癥是術后最嚴重的并發癥[22]。在Michael等[23]的回顧分析中,79例腎下盞結石患者在進行軟鏡治療過程中,沒有并發癥的發生。術后并發癥發生率在11%左右。在Jessen等[5]的研究中,共行111例軟鏡碎石術,并發癥發病率為19.8%,其中有4例(3.6%)無需任何處理,11例(9.9%)除了鎮痛以外還需配合其他藥物治療,5例出現輸尿管狹窄需置入雙J管并行鎮痛治療,1例出現輸尿管狹窄需行輸尿管端端吻合,1例術后出現尿源性膿毒血癥。在Omer 等[21]2009～2010年的實驗中,共行37例軟鏡碎石術,其中僅2例(5.4%)出現術中并發癥。就目前各研究數據來看,輸尿管軟鏡治療腎下盞結石的手術時間普遍較其他各處結石要長,加之如果術中鹽水沖洗壓力過大,可能會使得腎內細菌逆行入血,造成尿源性感染甚至敗血癥,故如何有效避免術中沖洗壓力過大、手術時間過長,還有待進一步研究和討論。

5 手術方法

輸尿管軟鏡手術方法有兩種：一種是一次性完成手術。即在手術時先對患者進行常規輸尿管硬鏡檢查、擴張,再置入導絲與推進鞘,最后放入軟鏡完成碎石。此法可能增加患者輸尿管損傷的幾率。另一種是患者在術前常規置入雙“J”管擴張輸尿管2 w,再行二次手術完成碎石。此方法雖然可在一定程度上降低患者輸尿管的損傷幾率,但卻增加了患者的經濟負擔[22,24-25]。

軟鏡成功置入后,需首先確定腎盂輸尿管交界處位置,然后從上盞至下盞確定各盞位置并記憶,找到結石后退鏡至自然伸直狀態,置入光纖。軟鏡下使用200 μm光纖時,激光能量設定為10～40 W；軟鏡下使用365 μm光纖時,激光能量可超過40 W。相比之下,200 μm光纖因為其柔軟度較好,術中不易限制軟鏡彎曲,可使軟鏡更容易進入下盞,較365 μm光纖更適合于配合軟鏡治療下盞結石[26]。

處理腎下盞結石時需注意,任何器械都需在軟鏡伸直的情況下放入工作通道,光纖進入軟鏡后,以能在視野中見到光纖外衣為最佳[20]。如果碎石前先使用套石籃將結石從下盞拖至腎盂,那么總體碎石率將大幅提高[20]。

6 展望

對于腎結石來說,最好的兩種治療方法就是PCNL和輸尿管軟鏡,特別是對腎下盞結石來說,PCNL和輸尿管軟鏡都可以不受地心引力影響主動取出結石[25]。相比之下,PCNL的碎石成功率比軟鏡更可觀,但是相應的住院時間、并發癥發生率以及患者術后痛苦也更多一些。而輸尿管軟鏡在過去的20多年里不斷發展,清石率也在逐步提高,特別是對于腎下盞結石。在未來,更新一代軟鏡將會更加適合腎結石的碎石治療,配之相應的碎石配套設備,它會尤其適合于腎下盞結石的治療[28]。總的來講,輸尿管軟鏡因其相對較高的碎石成功率、二次手術難度小、住院時間短以及較少的主動創傷,在治療腎下盞結石方面有著較大的優勢。但是,目前軟鏡使用價格昂貴、操作難度大、易耗損等因素,使其暫不能夠被廣泛應用到各級醫院。隨著時代的進步、生活水平的提高,越來越多的人將會更加注重監測自身健康狀況,臨床手術治療腎結石的直徑將會越來越小。隨著科技的進步,學術的創新,軟鏡的成本將會減低,術后并發癥將變得可控,輸尿管軟鏡在治療腎結石中的作用將會越來越重要。

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成都軍區昆明總醫院院長基金專項資助(2012YG01)

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劉齊貴，E-mail:iorangetao@163.com；王躍力，E-mail:wylmn43@163.com

R 692.4

A

1004-0188(2014)09-1030-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.09.046

2014-07-19)