顱腦手術后切口腦脊液漏的早期處理

楊國強,李金明,霍 利,柳廣利,李金紅

(河北省玉田縣醫院，河北 玉田 064100)

顱腦手術后切口腦脊液漏的早期處理

楊國強,李金明,霍 利,柳廣利,李金紅

(河北省玉田縣醫院，河北 玉田 064100)

目的 探討顱腦手術后脊液切口漏的原因及治療措施。方法 分析總結14例腦脊液切口漏患者的資料，早期處理漏口并行腰大池持續引流或腦室外引流術。結果 14例患者腦脊液漏切口均愈合滿意。結論 早期處理腦脊液漏口并行腦脊液外引流術能有效治療切口腦脊液漏。

顱腦手術;腦脊液切口漏;早期處理;腦脊液外引流

腦脊液切口漏于顱腦術后并不少見，諸多學者對其發生率報道不一。切口漏如處理不當可致切口感染，甚至發生顱內感染，嚴重者可危及生命[1]?，F將我院2005年6月—2013年2月手術后發生腦脊液切口漏的14例患者資料分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組14例患者中，男9例，女5例；年齡14～63歲，平均42.5歲。其中顱內血腫清除術后7例，開放性顱腦損傷術后3例，腦膜瘤術后3例，顱骨修補術后1例。腦脊液切口漏發生時間：手術后4～7 d 3例，術后8～10 d 9例，術后10～14 d 2例。

1.2 治療方法 本組患者經調整體位，即臥向患側，床頭抬高15～20°，并予適當脫水降顱壓、減少液體入量、抗生素預防感染及對癥營養支持等常規處理48 h后腦脊液漏均未停止。14例患者均行漏口清創縫合，加壓包扎，同時行腦脊液持續外引流，其中腰大池引流11例，腦室外引流3例。

2 結 果

14例患者經治療后切口漏均愈合滿意，無切口及顱內感染發生。

3 討 論

腦脊液漏可發展為顱內感染，甚至感染反復出現，故腦脊液漏為顱腦術后最重要的高危易感因素之一[2]。切口漏可引起顱內感染，而發生感染的同時又加重腦脊液漏，使傷口形成竇道，影響漏口愈合。所以一旦發現腦脊液漏，必須積極采取措施，以避免顱內感染的發生。

3.1 顱腦手術后腦脊液切口漏發生原因

3.1.1 硬腦膜、頭皮處理不當或未逐層嚴密縫合 顱腦術后切口漏的發生原因復雜。手術或創傷致頭皮、顱骨及硬腦膜開放，術中硬腦膜的較大面積缺損或修補不當，使腦脊液漏發生成為可能。硬腦膜血管出血后采用雙極電凝燒灼硬膜致硬膜邊緣皺縮，或因剪開硬膜時邊緣不齊，導致修補硬膜時對合欠佳或留有間隙，在壓力差作用下腦脊液由此漏出?？p合硬腦膜多采用小圓針細線間斷縫合，在兩針之間往往留有小的間隙，同時絲線在縫合硬腦膜時，腦組織腫脹，硬腦膜張力增高，可造成局部硬腦膜撕裂。加之肌肉層、帽狀腱膜及頭皮對合不嚴，術后發生腦脊液漏的幾率將顯著增加。很多情況下手術過程中對缺損硬腦膜進行了充分修補、減張縫合，在很大程度上降低了腦脊液漏發生率，但并非絕對安全。本組患者術中均應用帶針無創線嚴密不透水縫合、人工硬膜修補重建處理，術后仍出現腦脊液漏。硬腦膜重建能將硬腦膜腔完全封閉，使其恢復近似正常的生理結構，避免皮下、軟組織的滲血進入蛛網膜下腔，術后產生局部粘連，并防止腦脊液外滲，加速手術創面愈合，同時也可防止腦組織疝出，形成假性硬腦膜膨出，減少或防止術后并發癥發生，提高患者生存質量[3]。所以，在臨床上一般認為，腦脊液漏在保守治療獲得治愈的關鍵在于術中對硬腦膜的合理保護及適當修補。

另外，嚴密縫合肌肉、帽狀腱膜層、皮下等各層組織，勿留死腔，根據情況適當加壓包扎，也是預防腦脊液漏的重要措施。術中應注意操作細節，用單極電刀分離頭皮或切割深層組織時應避免傷及皮緣，致傷口不愈合或愈合欠佳。為便于滲漏腦脊液、積血、積液等及時引出，常規留置硬膜外引流管，一般引流24 h，根據情況可適當延長引流時間，但不超過48 h，引流口處預置縫合線1根，以便拔除引流管后縫合引流口，縫合時注意對合皮緣，結扎應牢固，亦不可過緊以免造成縫線切割傷口。

3.1.2 顱內壓持續增高 本組病例在行腰大池引流術或腦室外引流術成功后，測腦脊液壓力為2.0～2.5 kPa。顱腦損傷后顱內血腫、腦挫裂傷發生腦水腫是引起顱內壓增高的最常見原因；幾乎所有腦內腫瘤及手術創傷均不可避免對腦組織造成損傷，導致腦組織缺血、缺氧引起腦腫脹及腦水腫，引起顱內壓增高；高血壓腦出血及蛛網膜下腔出血后血液成分釋放的氧合血紅蛋白是導致腦血管痙攣的一個關鍵因素，嚴重腦血管痙攣可降低腦組織血流灌注，致腦水腫加重，顱內壓升高。腦脊液內紅細胞破壞溶解，釋放含鐵血黃素，使局部粘連，堵塞蛛網膜顆粒，但由于減壓窗的存在，一般不會很快出現明顯腦室增大，而側腦室在短時間內又無法代償性擴張，所以造成腦脊液滯留于蛛網膜下腔，造成腦脊液重吸收障礙，加重高顱壓。所幸，這種重吸收障礙多為可逆性，隨著腦脊液性狀改善以及減壓區重吸收通道重建，腦脊液分泌及吸收即達到平衡。本組患者術后顱骨減壓窗張力較高且持續時間較長，充分說明持續性顱內高壓是發生術后切口腦脊液漏的重要原因[4]。而充分引流血性腦脊液，能持續降低顱內壓，對預防腦積水發生、緩解腦血管痙攣及減輕術后頭痛癥狀具有明顯的療效[5]。

3.1.3 傷口愈合不理想 顱腦術后患者多有意識障礙，多不能正常進食，且經常發生高顱壓性嘔吐，易引起水、電解質紊亂。加之應激、創傷對蛋白質需求量增加、脫水藥應用等一系列因素造成血漿蛋白、紅細胞壓積、血清電解質濃縮，易引起貧血及低蛋白血癥。下丘腦及腦干等部位受損可導致應激性潰瘍，從而誘發消化道出血。糖皮質激素在顱腦術后減輕腦水腫的同時，亦降低機體防御能力，促進蛋白質分解并抑制其合成，延遲傷口的愈合。本組有9例患者在術后8～10 d發生切口腦液漏，一方面與顱內高壓持續時間長有關，另一方面與傷口愈合不理想有關。

3.1.4 其他因素 如糖尿病、傷口感染[6]等，均可使傷口延遲愈合，本組有2例糖尿病患者術后發生切口漏。

3.2 顱腦術后腦脊液切口漏的診斷及處理 大多數情況下，腦脊液切口漏的直接表現為術后引流袋內有血性腦脊液或敷料滲液及肉眼可見的切口滲液。腦脊液漏一般含少量血液，但亦可完全呈血性。臨床常用鑒別方法有：①直接取腦脊液滴在干敷料上，如果是血性腦脊液，則滴液四周迅速呈現水??；②觀察漏出液，血性腦脊液較長時間不發生凝固，而血液則很快凝固；③因腦脊液含糖量較高，可用“尿糖試紙”進行測定；④將收集到的切口滲液通過葡萄糖定量分析，如葡萄糖濃度大1.7 mmol/L，腦脊液漏診斷明確[7]。但僅憑葡萄糖定量分析并不絕對可靠，只有在腦脊液中葡萄糖含量在30%以上方有陽性結果。本組病例均通過上述方法進行綜合鑒別，但參考“金標準”為葡萄糖定量分析，腦脊液切口漏診斷明確。腦脊液切口漏臨床常用的處理方法包括：臥床休息、適當脫水、局部穿刺加固包扎、腰大池或腦室置管腦脊液外引流及再次手術修補等。

3.2.1 腦脊液切口漏局部處理 一旦發現腦脊液漏早期處理十分關鍵。如錯過早期最佳時機，往往需要更復雜的處理措施，甚至需要再次手術治療。本組病例均在臥床、脫水、局部加壓包扎等常規處理48 h，腦脊液漏未停止情況下對漏口進行清創縫合，同時行腦脊液持續外引流。其中漏口局部處理非常重要。本組14例在局麻下清除壞死組織和異物，如毛發、縫線等，采用間斷“8”字加強縫合全層皮膚(包括拔管處皮膚引流孔)。對合并切口邊緣壞死者修剪皮緣，如存在頭皮缺損，可采用頭皮下游離原位縫合或轉移皮瓣縫合皮膚，注意不要損傷頭皮主要供血血管。以碘仿紗條覆蓋以保持切口干燥，定期換藥觀察漏口下方及周圍皮下有無新的積液出現，手術瘢痕組織及周圍皮下有無水腫、透亮。局部可應用紅外線理療儀等治療，以改善漏口處皮膚血運，促進傷口愈合。

3.2.2 腦脊液漏持續外引流 腦脊液持續外引流，包括腰大池引流和腦室外引流術，該報道首見于1963年持續腰部引流進行腦室外引流之后，很多學者之后相繼發現持續腰部引流對于控制、治療所有的腦脊液漏都是有效的，并且在臨床上具有操作簡單、療效肯定等特點。其作用機制一般認為是：通過腦脊液分流，持續降低顱內壓，在切口漏周圍形成干燥低張的環境，使肌肉、帽狀腱膜層及皮下組織等貼附緊密，以促進肉芽組織增生，有利于傷口愈合[8]。持續引流管留置后無需每天行腰椎穿刺，減少了多次腰穿可能造成的椎管內感染，同時持續而相對勻速的引流避免了高顱壓患者腰穿時顱壓突然降低可能發生腦疝的風險。此外，持續外引流管留置時間長，可每日觀察比較腦脊液性狀，留取腦脊液方便易行。

本組14例患者均在清創縫合漏口的同時采取腦脊液外引流獲得治愈。證明腦脊液持續外引流治療腦脊液漏具有良好效果，這與Langstein等[9]報道一致。Aken等[10]亦通過研究證實，術后發生腦脊液漏，早期腰穿置管持續引流可明顯降低術后顱內感染發生率，早期置管可促進腦脊液漏的愈合，減少腦脊液漏持續時間，減少了細菌進入顱內機會，降低顱內感染的發生。

引流方法：①腰大池穿刺引流術。本組11例行該引流術?；颊邆扰P于硬板床上，背部與床面垂直，頭部向胸前盡量俯屈，下肢盡量向腹部屈曲，使軀干盡可能彎曲成弓形?；蛴芍衷谛g者對面一手挽患者頭部，另一手挽雙下肢腘窩并抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進針。通常以髂后上棘與后正中線交會處為穿刺點，大致相當于第3—4腰椎棘突間隙，有時也可以在上一或下一間隙進行。用18G穿刺針刺入蛛網膜下腔，引流出腦脊液后，以針芯向腰骶方向置入硬膜外麻醉導管，刺入深度為8～12 cm，檢查導管引流通暢后，拔除穿刺針，導管接引流袋床旁固定。因引流管與引流袋之間連接管較長，可以寬膠布牢固固定，勿出現扭轉導致引流不暢。②腦室穿刺外引流術。對合并腦積水患者采用腦室穿刺外引流術。側腦室額角寬大，易于穿刺，且無脈絡叢，便于行腦室持續外引流術。本組患者中有3例合并腦積水，均經側腦室額角穿刺引流?；颊哐雠P位，頸枕部適當墊起，于眉間以上7～8 cm，中線旁開2.5～3 cm為鉆孔處，以腦室穿刺針向想象的雙外耳道連線方向平行刺入。穿刺時動作應平穩緩慢，并注意阻力的改變。刺入深度為6～8 cm，拔除穿刺針芯引出腦脊液后接無菌引流袋。以上2種引流方法均將引流袋置于腦室以上平面10～20 cm床頭。每天腦脊液引流量200～350 mL，引流管經皮穿刺處每隔3 d消毒1次，注意有無滲液，每3 d化驗1次腦脊液，了解有無顱內感染。一般置管后切口腦脊液漏即逐漸減少，持續引流7～10 d后，切口牢固愈合，閉管24 h，無腦脊液漏出及其他情況后拔除引流管。因超過11 d顱內感染率上升，故應嚴格控制引流時間?？傊掷m腰大池、腦室外引流效果肯定，且同腰穿比較更具優勢：腰椎穿刺可減輕顱內壓力，釋放血性腦脊液減輕癥狀，但頻繁操作往往增加患者痛苦，引起患者抵觸，同時也增加椎管內感染的風險。而腰大池或腦室持續外引流則避免出現上述問題，操作相對簡單，一般只需進行單次穿刺操作就能達到良好的引流效果，能明顯縮短療程，對縮減住院時間及節省住院費用方面亦有良好效果。

持續腰大池或腦室外引流過程中最常見的并發癥是感染，本組患者均經嚴格無菌技術操作及靜脈預防性應用抗生素，無切口或顱內感染病例發生。而張力性氣顱及頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，多是因為引流速度過快、引流量過多，造成大氣壓明顯高于顱內壓所致。所以在腰大池或腦室外引流操作中對腦脊液引流速度及每天總量應注意調控，以避免低顱壓性癥狀的產生。一般控制引流速度在10～15 mL/h，200～350 mL/d。尤其在腰大池引流過程中，對引流不暢情況可能與腦脊液中高蛋白、小血塊阻塞，引流管位置過深、過淺或發生扭轉有關，及時查找原因，可通過更換引流管、穿刺點以及調整引流管深度位置加以解決。對部分患者可能出現的神經根痛癥狀多輕微，拔除引流管后即可消失，無需特殊處理。

3.2.3 腦脊液漏其他相關治療 顱腦術后發生切口腦脊液漏，還需加強抗感染及全身支持治療。腦脊液切口漏可發生逆行性感染，術后需常規使用抗生素，監測血常規及腦脊液。應針對性選用抗生素，除了根據病情選用臨床常見細菌感染的抗菌藥物外，還要注意其透過血腦屏障的能力。注意加強營養，保證每日能量需求及供給平衡，保證患者每天熱量在6 276～8 368 kJ(1 500～2 000 kcal)。注意監測電解質情況，必須提供足夠的維生素，如維生素C、維生素B1、維生素B12等。能口服患者還可適量服用維生素A、維生素D、復合維生素B及煙酸等。注意補充鋅、鐵、銅、鎂等多種微量元素，促進膠原蛋白形成。氧療能提高動脈血氧飽和度，改善腦代謝，減輕腦水腫，能在一定程度上降低切口張力，故可促進傷口愈合。對氣道不暢，存在喉頭水腫、深度昏迷的舌后墜、消化道液誤吸的患者，應盡早行氣管切開，以維持呼吸道通暢，防止肺部感染。吸痰時動作輕柔，盡量避免劇烈咳嗽使顱內壓突然增高，造成修補硬腦膜破裂。對糖尿病患者應注意監測血糖，合理選用降糖藥物，多應用胰島素控制血糖，確保血糖平穩。合理應用腎上腺皮質激素，充分了解其適應證及禁忌證。腎上腺糖皮質激素能提高人體的應激能力，改善腦毛細血管的通透性，維持血腦屏障完整，對防止和減輕腦水腫有較好的作用。但其亦降低機體防御功能，促進淋巴及皮膚等的蛋白質分解，抑制蛋白質的合成及肉芽組織生成，延緩創口愈合，長時間使用還可造成感染擴散。故盡量減少腎上腺糖皮質激素用量及縮短使用時間，加強基礎護理，監測生命體征變化，保持受壓部位皮膚清潔干燥。保持大便通暢，患者長時間臥床，胃腸蠕動慢，可酌情加用胃腸動力藥物及潤腸通便藥物。對意識清醒患者做好心理護理及解釋工作，患者對每天引出的血性腦脊液可能存在恐懼心理，應告知其血性腦脊液類似于血漿，人體每天均可產生，避免精神緊張。對躁動患者加強護理，適當應用鎮靜劑等。

綜上所述，為早期處理腦脊液漏口并行腰大池連續引流或腦室外引流術等綜合處理措施創傷小，操作簡單易行，可減少切口及顱內感染等嚴重并發癥的產生和縮短治療周期，可有效治療腦脊液切口漏，使大部分患者避免了再次開顱手術修補的痛苦，該方法較單純漏口縫合或持續外引流療效更為肯定，尤其適合在基層醫院推廣。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2014.13.016

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2013-09-04