活血化瘀法在糖尿病足治療中的應用

李 治

(河北省滄州中西醫結合醫院，河北 滄州 061001)

活血化瘀法在糖尿病足治療中的應用

李 治

(河北省滄州中西醫結合醫院，河北 滄州 061001)

活血化瘀；糖尿病足

糖尿病足(DF)又稱作糖尿病性肢端壞疽，是一種慢性進行性波及肢體大、中、微血管的特殊病變，以肢體末端疼痛、感染、潰瘍、壞疽為主要臨床特征，是糖尿病常見慢性并發癥，與周圍血管病和周圍神經病變有關，也是糖尿病患者致殘的主要原因。祖國醫學認為本病屬“消渴”、“脫疽”、“脈疽”范疇，最早見于《靈樞·癰疽》：“發于足指，名曰脫疽。其狀赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斬之，不則死矣。”這對脫疽后期腐爛、壞死、發黑的癥狀特點，以及預后判斷、治療方法的描述頗為準確。宋代《衛生家寶》記載：“消渴病患者足膝發惡瘡，至死不救。”元代《丹溪心法》則詳細記載了消渴病脫疽的臨床癥狀：“脫疽生于足指之間，手指生者見或有之，蓋手足十指乃臟腑支干，未發疽之先煩躁發熱，頗類消渴，日久始發此患，初生如粟黃泡一點，皮色紫黯，猶如煮熟紅棗，黑氣蔓延，腐爛延開，五指相傳，甚則攻于腳面，猶如湯潑火燃。”可以看出，祖國醫學對糖尿病足的認識與現代醫學基本一致。自從祝諶予教授提出了糖尿病以氣陰兩虛為本，氣虛血瘀或陰虛血滯，則瘀阻脈絡理論以后[1]，十多年來祖國醫學已在糖尿病周圍血管疾病診療方面積累了許多寶貴的臨床經驗。現試從瘀血方面對DF的病因病機進行探討，并總結了活血化瘀法在糖尿病足治療中的應用。

1 由瘀而致DF的病因病機

瘀血致DF的發病機制，不僅從中醫理論上得到很好的解釋，而且從現代醫學微循環研究亦可以得到確認。瘀血不只是糖尿病足的一個病理產物，同時也是糖尿病足并發感染及加重的一個重要因素。

1.1 正虛血瘀，脈絡痹阻 消渴病日久，因于陰虛燥熱，陰液虧虛，燥熱偏盛，熱灼津血，而致血液濃縮黏滯，血行澀滯瘀緩，或由燥熱耗氣，使氣陰兩虛，無以運血，血行無力致瘀，或由于陰液虧虛，陰損及陽，陽虛寒凝，血脈失于溫煦，均可使血行不暢，形成血瘀，血瘀一旦形成，因血脈痹阻，血行不暢而可致肢體局部尤其肢端失養而形成脈痹、脫疽。

1.2 熱毒血瘀，肉腐筋爛 瘀血阻滯經絡，營衛壅滯，郁久化熱，或者因患肢破損，復感邪毒，熱邪熾盛，陰液更虧，熱毒瘀蘊結則更盛，脫疽則更為嚴重，終致肉腐、筋爛，同時熱毒盛可伴有發熱、煩躁口渴、大便干結等全身不適癥狀。

2 活血化瘀法在DF治療中的應用

對于DF的患者，結合患者的臨床表現及病程發展的階段，近十年來臨床報道多將DF分為5型辨證施治，但在治療過程中，必須抓住活血化瘀這一關鍵。

2.1 瘀血阻滯，絡脈不通 主要表現為患肢發涼、麻木疼痛，痛有定處，如針刺，足部皮膚色暗紅或紫斑，或間歇性跛行；舌質暗，有瘀斑，苔薄白；脈沉細或澀。可用活血化瘀、通絡止痛法，此法適于DF的早期，正氣不虧的患者。常用藥物為桃仁、紅花、當歸、生地黃、川芎、赤芍、川牛膝、地龍、水蛭、蘇木、路路通、雞血藤等，痛甚加全蝎、蜈蚣等。姚新[2]在常規治療基礎上加用活血化瘀中藥內服及外用治療DF早期患者，在改善疼痛、肢端感覺、足背動脈搏動方面觀察組優于對照組。皋德林[3]應用活血化疽湯配合西藥治療DF，局部畏寒甚者加桂枝、制附子以溫陽散寒，局部灼熱者加黃柏、金銀藤、黃連、玄參以清熱解毒，局部蒼白者加人參、生黃芪以益氣扶正，疼痛難忍者加祖師麻、延胡索以活血止痛，局部青紫暗黑者加土鱉蟲、蘇木以活血化瘀。結果治療組和對照組總有效率分別為90.0%和66.7%，2組比較有顯著性差異。現代藥理研究表明，活血化瘀藥可改善肢體血流量，有抗凝、抗血栓、抗血液黏滯、抗血小板聚集、改善微循環等作用[4]。

2.2 瘀血阻滯，陰虛內熱 表現為患肢疼痛，晝輕夜重，痛如針刺，腰酸耳鳴，五心煩熱，重則煩躁，性情易怒，局部紅腫熱痛，肢端壞疽或足趾潰爛、疼痛劇烈；舌紅少苔；脈細弦或數。可用活血化瘀、滋陰清熱法，此法用于消渴日久，相火亢盛，邪熱旺盛者。常用藥物為生地黃、川芎、赤芍、白芍、當歸、牡丹皮、知母、黃柏、山茱萸、玄參、金銀花、蒲公英、地丁、地龍、甘草；腫甚加穿山甲、皂角刺，痛甚加蜈蚣，陰虛口渴、低熱加天花粉、地骨皮，合并神經病變時可選用四藤一仙湯，大便秘結加熟大黃。匡曉紅[5]在現代醫學常規治療的基礎上加用四妙勇安湯加減治療DF患者24例，總有效率91.67%，與常規治療的對照組比較有顯著性差異。王恩江等[6]在常規西醫治療基礎上應用自擬復元湯治療DF患者45例，總有效率95.56%，治療后空腹血糖、早餐后2 h血糖、24 h尿糖定量、纖維蛋白原、血漿黏度、全血黏度(高切)、血清總膽固醇及三酰甘油均顯著低于對照組，腘動脈、脛后動脈彩色多普勒超聲血流峰值流速均顯著高于對照組。楊海英等[7]報道姜黃膠囊對DF大鼠具有較好的降低血糖、升高空腹血清胰島素、改善DF大鼠的血流變和局部血液循環的作用。范冠杰等[8]以糖足方為主綜合治療DF，結果糖足方組潰瘍肉芽組織出現時間、潰瘍愈合時間均短于西藥組，愈合率明顯高于西藥組，截趾(肢)率明顯低于西藥組，2組間相應指標比較有顯著性差異。與健康對照組比較，DF患者足背動脈血管內徑變小，峰值流速加快，血流量減少，譜寬度增加；治療后，2組足背動脈血流動力學指標均明顯改善。劉朝國[9]應用滋腎養陰活血法治療DF，對照組治愈2例，好轉9例，無效4例(有1例截肢)；治療組治愈4例，好轉10例，無效1例(未截肢)。2組療效比較有顯著性差異。

2.3 瘀血阻滯，濕熱內蘊 主要表現為患肢皮膚暗紅腫脹疼痛，趺陽脈搏動消失，足端紫紅，皮膚起水皰，重者足趾潰爛，膿液黃稠；舌質暗紅，苔黃膩；脈滑數。常伴有發熱、口渴、便秘、尿黃濁等癥。可用活血化瘀、清利濕毒法，此法用于濕熱內蘊、熱毒聚結、氣血壅滯者。主要藥物為桃仁、川芎、赤芍、水蛭、黃柏、蒼術、川牛膝、金銀花、地丁、蒲公英、黃連、馬齒莧、車前子、白芷等，苔膩明顯加佩蘭葉，瘀血甚者加三棱、莪術。高杰等[10]應用康脈3號膠囊治療DF，發現其能夠明顯降低DF患者血漿ET、TXB2水平，升高NO、6-K-PGF1水平，調節脂質代謝，改善血液流變學，其是由蓬子菜、路路通、土茯苓、茯苓、虎杖、甘草等六味中草藥精制而成，具活血祛瘀、清熱利濕解毒之效。王自輝等[11]在西醫常規治療的基礎上配合中藥活血化瘀湯劑口服，方用桃紅四物湯與四妙勇安湯合方加減，結果163例患者中治愈124例，有效32例，無效5例，死亡2例。謝志芬等[12]應用四妙勇安湯和血府逐瘀湯為主治療糖尿病足30例，治療1個月，治療組痊愈8例(26.67%)、顯效12例(40.00%)、有效6例(20.00%)、無效4例(13.33%)，總有效率為86.67%，與對照組比較有顯著性差異。祁濤等[13]應用四妙勇安湯加味治療DF 30例，臨床治愈16例，顯效8例，有效4例，無效2例，總有效率93.3%，而常規治療的對照組總有效率73.3%，2組比較有顯著性差異，且治療組患者治療后血糖、膽固醇、三酰甘油及纖維蛋白原的含量明顯低于對照組。鄧偉明等[14]用仙方活命飲加減治療DF 36例，痊愈率25.00%，顯效率36.11%，有效率36.11%，總有效率97．22%，與對照組比較有顯著性差異；2組空腹血糖、餐后2 h血糖比較無顯著性差異，而潰瘍面積比較有顯著性差異。李剛等[15]應用中西醫結合治療重癥DF，38例患者中足趾切除13例，1/3足切除15例，1/2足切除8例，2例高位截肢，瘡口全部愈合，平均愈合時間134 d；治療前后下肢動脈血流部分參數及血液流變學指標比較有顯著性差異。趙玲玲等[16]應用活血解毒湯治療DF 108例，顯效率82.4%，總有效率95.4%；對照組分別為58.9%和83.3%。

2.4 瘀血阻滯，陽虛寒凝 癥見患肢冷痛，夜間尤甚，趺陽脈搏動減弱或消失，局部皮膚蒼白發涼；舌質淡胖，苔薄白；脈沉遲而細弱。可用活血通絡、溫陽散寒法，此法適用于消渴日久，陰虛及陽，陽氣耗損，陰寒內生，血因寒而凝，陽氣不達四末者。主要藥物為生黃芪、當歸、川芎、桃仁、紅花、地龍、蘇木、熟地黃、鹿角膠、肉桂、白芥子、路路通等，下肢逆冷、皮膚青紫加制附子、川牛膝，下肢紫暗則選用雞血藤、水蛭，痛重加全蝎、蜈蚣、穿山甲、制附片，氣虛重者加黨參或人參，寒凝痛甚加制川烏、細辛、羌獨活、劉寄奴、地龍等。陳萬紅等[17]應用艾灸按摩治療DF，施灸時產生的熱通過所灸的部位進入體內起到溫通經脈、活血化瘀的作用，可改善局部的血液循環，促進局部組織的修復。滕青玫等[18]采用當歸四逆湯合前列腺素E治療早期DF，其中血瘀為主酌加行氣活血之品川芎，通絡活血之品地龍等，陽虛為主酌加溫陽之品附子等，氣虛為主則黃芪倍量，發現其在改善血液流變學、踝肱指數、感覺閾值等方面均優于對照組。游衛華等[19]應用加味當歸四逆湯治療0級DF，結果治療后臨床癥狀、ABI、下肢動脈超聲多普勒血流動力學和神經傳導速度等指標均較對照組改善，有顯著性差異。治療后2組血清AGE均明顯下降，且治療組與對照組比較有顯著性差異。莫睿[20]外用活血通脈湯治療糖尿病足56例，總有效率83.93%，對照組為34.0%。

2.5 瘀血阻滯，氣血兩虛 癥見精神倦怠，萎黃消瘦，患肢疼痛較輕，瘡口膿汁清稀，經久不愈；舌質淡胖，苔薄白；脈弱或趺陽脈消失。可用益氣養血、活血通絡法，此法用于消渴日久，氣血虧虛，血行不暢，瘀阻脈絡者。主要藥物為生黃芪、桂枝、黨參、當歸、白術、茯苓、川芎、熟地黃、白芍、陳皮、白芨、雞血藤、蘇木、甘草，兼陰虛加枸杞子、女貞子、龜板、天花粉、石斛，兼陽虛加鹿銜草、補骨脂、淫羊藿、鹿角膠，痛甚加乳香、沒藥，肢冷重于疼痛者加細辛，若以氣陰兩虛、瘀血阻絡為主也可選用生黃芪合生脈散及四物湯加減。高印生等[21]觀察補陽還五湯應用于DF介入治療后且祖國醫學辨證為氣陰兩虛兼血瘀證的患者的臨床療效，證實其可降低DF患者膝下微球囊擴張術后血管內皮生長因子(VEGF)及其受體Flt-1 表達，降低再狹窄率，能明顯提高療效。王云飛等[22]采用扶正活血法為主治療DF患者112例，愈顯率62.5%(70/112)，截肢率8.9%(10/112)。其中104例DF三期患者依據壞疽分級分為Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級，其愈顯率分別為83.3%，55.6%和20%，截肢率分別為0%，12.7%和40%。治療后患者大部分臨床癥狀與壞疽數量、深淺、范圍，潰瘍表面色澤，新生肉芽組織，新生上皮組織等較治療前明顯改善。患者治療后生命質量總分較治療前明顯改善，尤其表現在糖尿病對患者生理、心理以及治療對患者影響等方面。夏正芹等[23]在降糖及局部常規護理的基礎上自擬益氣化瘀方治療糖尿病足24例，臨床治愈14例，有效8例，無效2例，總有效率91.7%。黃慶儀等[24]采用內補黃芪方內服及外洗治療DF，2個療程后治療組全血黏度、血漿黏度、纖維蛋白原、紅細胞比積水平較治療前明顯下降。韓飛等[25]應用益氣養血溫經通絡法分期治療DF，自擬芪歸通絡湯為基礎，初期加用活血化瘀通絡藥物，如桃仁、紅花、三七、水蛭等；急性期可加用清熱解毒排膿藥物，如黃連、黃柏、大黃、野菊花、金銀花、忍冬藤、皂角刺、穿山甲珠等；恢復期則加大益氣養血力量，重用黃芪，亦可加用黨參、白術、生地黃、石斛等藥。闕華發等[26]應用扶正活血法為主分期辨證治療DF，臨床痊愈43例，顯效17例，有效4例，無效7例，總有效率90.1%，截肢率2.8%；痊愈時間(94.6±69.3)d。單鵬翼等[27]應用三參茸甲湯內服聯合血竭愈創散外敷治療DF 30例，顯效10例(33.3%)，有效17例(56.7%)，無效3例，總有效率90.0%。王秀芝[28]在西醫常規治療基礎上采用自擬四妙糖足康治療DF 43例，總有效率83.72%，治療組潰瘍大小、膿性分泌物情況、創面肉芽情況、Wagner分級及脛后神經傳導速度、足背動脈搏動情況、血流速度好轉情況均優于對照組。張永青等[29]以陽和脫疽方為主治療DF 41例，總有效率90.2%；對照組25例，總有效率40.0%。2組總有效率比較有顯著性差異。劉玉坤等[30]應用愈足膠囊治療DF，總有效率93.9%，對照組總有效率70.3%，認為愈足膠囊能活血化瘀，通經活絡去腐生肌，益氣養血，平衡陰陽，以達到治療此病的目的。

3 小 結

《醫學源流》有“外科之法，最重外治”之說。在對以上不同證型予以中藥內服的同時，結合中醫的外治法，在活血化瘀基礎上加入清熱解毒、祛腐生肌及溫通經脈進行外治，可起到事半功倍的效果。從瘀論治，但決不僅只知活血化瘀，還應結合患者的體質因素，兼顧氣血不足、脾虛不運、腎陽不化等調整改善整個機體的功能狀態，發揮活血化瘀的關鍵作用。

[1] 董振華,季元. 祝諶予治療糖尿病慢性并發癥的經驗[J]. 中醫雜志,1997,38(1):12

[2] 姚新. 中藥內服、外洗治療糖尿病足早期的療效觀察[J]. 中國老年學雜志，2006,26(12):1716

[3] 皋德林. 活血化疽湯配合西藥治療糖尿病足30例療效觀察[J]. 云南中醫中藥雜志,2010,31(12):26

[4] 李益明. 糖尿病與血液流變學[J]. 實用醫學雜志,2002,18(5):452

[5] 匡曉紅. 中西醫結合治療2型糖尿病足24例[J]. 江蘇中醫藥,2007,39(3):65

[6] 王恩江,王玨,丁奇,等. 中西醫結合治療糖尿病足45例療效觀察[J]. 河北中醫,2011,33(2):234-236

[7] 楊海英,彭新華,喇萬英. 姜黃膠囊治療實驗性大鼠糖尿病足的研究[J]. 現代中西醫結合雜志,2009,18(24):2899-2901

[8] 范冠杰,黎永富,李雙蕾,等. 糖足方為主治療糖尿病足及其對足背動脈血流動力學的影響[J]. 中醫雜志,2007,48(1):35-37

[9] 劉朝國. 滋腎養陰活血法治療糖尿病足療效觀察[J]. 現代中西醫結合雜志,2010,19(25):3192-3193

[10] 高杰,趙鋼,陳文閣,等. 康脈3號膠囊治療糖尿病足療效及其作用機理[J]. 中國中西醫結合外科雜志,2006,12(6):521-524

[11] 王自輝,李紅霞,王曉媛. 中西醫結合治療糖尿病足163例分析[J]. 遼寧中醫雜志,2006,33(4):457-458

[12] 謝志芬,嚴健如. 四妙勇安湯和血府逐瘀湯為主治療糖尿病足30例[J]. 國際中醫中藥雜志,2010,32(2):146-147

[13] 祁濤,鄒文凱,錢正宇,等. 四妙勇安湯加味治療糖尿病足30例[J]. 陜西中醫,2007,28(4):435-436

[14] 鄧偉明,鐘秀馳,簡小兵,等. 仙方活命飲加減治療糖尿病足36例臨床觀察[J]. 四川中醫,2006,24(5):68-69

[15] 李剛,吳連峰,王薇. 中西醫結合治療重癥糖尿病足臨床觀察[J]. 中國中醫急癥,2009,18(7):1070-1071

[16] 趙玲玲,牛浩新,蔡俊剛,等. 活血解毒湯治療糖尿病足108例[J]. 中國中西醫結合外科雜志,2011,17(2):213-214

[17] 陳萬紅,黃碧燕,吳必嘉,等. 艾灸按摩治療糖尿病足療效觀察[J]. 廣東醫學,2010,21(7):914-915

[18] 滕青玫,陳勇軍. 當歸四逆湯加味治療早期糖尿病足療效觀察[J]. 遼寧中醫雜志,2008,35(9):1371-1372

[19] 游衛華,王評,李茂清,等. 加味當歸四逆湯治療0級糖尿病足的療效及對血清晚期糖基化終產物水平的影響：隨機對照試驗[J]. 中西醫結合學報,2009,7(7):622-628

[20] 奠睿. 活血通脈湯外用治療糖尿病足56例[J]. 中國中醫急癥,2011,20(6):981-982

[21] 高印生,姚瑋,張君儒,等. 補陽還五湯應用于糖尿病足介入治療后的療效觀察[J]. 實用醫學雜志,2011,27(6):1088-1089

[22] 王云飛,闕華發,向寰宇,等. 扶正活血法為主治療糖尿病足壞疽112例[J]. 中西醫結合學報,2008,6(10):1005-1009

[23] 夏正芹,戴林,陳為龍. 益氣化瘀法治療糖尿病足24例臨床觀察[J]. 江蘇中醫藥,2008,40(6):38

[24] 黃慶儀,丁萍,羅玉韻,等. 內補黃芪方治療糖尿病足的臨床觀察[J]. 河北中醫,2007,29(9):782-784

[25] 韓飛,楊海英,彭國慶. 益氣養血溫經通絡法分期治療糖尿病足的體會[J]. 河北中醫,2010,32(4):533-534

[26] 闕華發,唐漢鈞,向寰宇,等. 扶正活血法為主分期辨證治療糖尿病足壞疽71例[J]. 上海中醫藥雜志,2003,37(10):30-32

[27] 單鵬翼,張庚良,安瑞金,等. 三參茸甲湯內服聯合血竭愈創散外敷治療糖尿病足30例療效觀察[J]. 河北中醫,2011,33(1):40-41

[28] 王秀芝. 四妙糖足康治療糖尿病足臨床觀察[J]. 河北中醫,2010,32(2):177-179

[29] 張永青,徐曉陽,吳克林,等. “陽和脫疽方”為主綜合治療糖尿病足41例臨床觀察[J]. 江蘇中醫藥,2011,43(2):39-40

[30] 劉玉坤,張興中,李建東,等. 愈足膠囊治療糖尿病足療效觀察[J]. 遼寧中醫雜志,2005,32(2):131

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.13.050

R587.2

A

1008-8849(2014)13-1480-03

2012-09-30