《臨證指南醫案》中木乘土篇學術思想探討

李秀蘭 指導：張朝曦

廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405

《臨證指南醫案》中木乘土篇學術思想探討

李秀蘭 指導：張朝曦

廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405

從葉天士《臨證指南醫案》所載木乘土篇醫案入手，總結葉氏對土木同病相關疾病的認識和辨證論治規律：首辨有無陰虛陽亢，次辨病位之在肝膽與脾胃；治療上總以土木同調為總則，具體有泄肝安胃健脾法、滋養肝胃法、平治法、情志調節法等。

《臨證指南醫案》；木乘土；土木同調；辨證論治

清代溫病大家葉天士治療內傷雜癥注重臟腑相關，在《臨證指南醫案》一書中，多處涉及肝（膽）脾（胃）同病和土木同調法，在各篇小標題中明確提出者有中風、肝風、咳嗽、木乘土、腫脹、積聚、噎嗝反胃、嘔吐、濕、郁、泄瀉、胃脘痛、目、調經等33篇［1］。

鑒于“嘔吐不食，脅脹脘痞等恙，恐醫者但認為脾胃之病，不知實有肝邪所致”，為“醒后人之耳目”，因而單列一篇《木乘土》，以集中體現其肝脾同調、土木同治法的學術思想。全篇55則醫案中，條文計69條，或言其病機，或言其癥狀。其中復診11例，復診2次者計3例，用藥共89味。茲選取該篇中的醫案，就其病因病機、辨證論治及用藥特色稍作粗淺分析，以管中窺豹，供臨床參考。

1 病因病機

葉氏認為，肝（膽）脾（胃）病與情志因素最為密切。全篇69條涉及情志致病者20條，因病而致情志問題者1條，如“情懷不適”“神傷思慮”“多郁易嗔”“明系情懷憂勞，以致氣郁結聚”“嗔怒動肝”等，據五行理論，郁怒傷肝，憂思傷脾，驚則傷膽。氣機運行失調，病即生焉。其次，飲食因素如“強食”“強飲”“飲酒”“持齋淡薄”，暴飲暴食則損傷脾胃，持齋淡薄則脾胃化源不足，酒客生濕熱，濕困脾陽或阻滯肝膽，均可導致土木同病。此外，體質因素在發病、治病中的作用也不容忽視。黃煌曾將葉氏的體質學說分為6類：木火質、濕熱質、肝郁質、陰虛質、陽虛質和脾弱質，以指導臨床治療。如“面長身瘦，稟乎木火之性”。其他如“屢屢墮胎”“積勞內傷”“多藥胃傷”“長夏暑熱”等，均可損傷脾胃致土虛木乘而發病。上述各種病因，導致木旺乘土，抑或土虛木乘而發病。

2 辨證論治

葉氏診治土木同病，在繼承《內經》《傷寒》的基礎上，又有所發揮。其治法機圓靈活，對指導臨床有重要價值。《內經》中所載治法有三：“辛散以理肝，酸泄以體肝，甘緩以益肝。”仲景則“補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之。”而葉氏治療木乘土，以陰陽虛實為綱，首辨有無陰虛與陽亢，次辨病位之在肝與脾胃，據此分而治之。具體體現在以下幾方面：

2.1 泄肝安胃健脾法 肝胃之陰未虧，肝陽亢逆犯胃克脾者，用藥宜遠柔用剛。“肝用宜泄，胃腑宜通”“泄肝如吳茱萸、椒、桂，通胃如半夏、姜汁，姜附加益智、枳、樸等，則兼運脾陽。故大半夏湯、附子粳米湯、進退黃連湯、瀉心法、治中法、溫膽等湯是也。”張景岳言［2］：“五臟之邪，皆通脾胃，如肝邪犯脾者，肝脾俱實，單平肝可也。”其所泄、所平之肝邪，乃指肝風、肝火、肝氣、肝寒等邪。針對肝火、肝氣，藥當取苦味之降，辛氣之宣，“泄厥陰以舒其用，和陽明以利其腑”。而肝風，葉氏主張“乃身中陽氣之變動”，治療當宜“甘酸之屬”。肝寒者如顧案：脈弦，胃脘痹痛，子后清水泛溢，由少腹涌起，顯示肝厥胃痛之癥。藥用吳萸（五分）、川楝子（一錢）、延胡索（一錢）、茯苓（三錢）、桂枝木（五分）、高良姜（一錢）。其中吳茱萸、高良姜散寒以止痛；川楝子、延胡索行氣活血以止痛；桂枝通陽；茯苓健脾扶正，如此配伍，則肝寒得以疏散，疼痛得以終止，泛溢之清水得以化解。

2.2 滋養肝胃法 肝胃之陰已虛，木火熾盛，風陽擾胃，用藥忌剛用柔。養肝則阿膠、生地黃、白芍、麻子仁、木瓜；養胃則人參、麥門冬、知母、粳米等是也。如胡案：經后寒熱，氣沖欲嘔，忽又如饑，仍不能食。視其鼻準亮，咳汗氣短。多藥胃傷，肝木升逆，非上焦表病。藥用炙甘草、小生地、芝麻仁、阿膠、麥門冬、白芍、牡蠣。全方由加減炙甘草湯加一味牡蠣組成，一派陰柔滋潤之品，無一藥辛香苦燥，以奏滋陰熄風之效。

2.3 平治之法 寒熱虛實之象不明顯者，則剛柔寒熱兼用，如烏梅丸，安胃丸，逍遙散，若四君、六君、異功、戊己，則必加泄肝之品。如張案：脈小弱，是陽虛體質，由郁勃內動少陽木火，木犯太陰脾土，遂致寢食不適。法當補土泄木。人參（一錢半）、白術（一錢半）、半夏（一錢）、茯苓（二錢）、甘草（五分）、廣皮（一錢）、丹皮（三錢）、桑葉（一錢）、姜（一錢）、棗（二錢）。方用六君子湯健脾化痰，桑葉、丹皮泄肝，共湊補土泄木之效。

2.4 注重肝胃，肝病治胃，胃病治肝 《臨證指南醫案》中肝-胃相關理論被葉天士運用到大多數疾病的辨治中，是葉天士辨證思路中的重要模式［3］。“肝木肆橫，胃土必傷，醫治既僻，津血必枯。”“肝為起病之源，胃為傳病之所”“治肝不應，當取陽明”“首宜理陽明以制厥陰，勿多岐也。”方如安胃丸，椒梅湯之類。此外尚需考慮年齡等因素，“病在肝，但高年非伐肝平肝為事，議通補陽明。”脾胃得以健運，則木無可乘之機；肝體肝用得以正常發揮，則無克脾犯胃之慮。

2.5 精神療法 該病與情志因素關系密切，病輕者“開懷談笑可解”。強調應注意開導患者保持樂觀情緒，則病去大半。

2.6 治療當分清病情輕重緩急 急則治標，緩則治本。對于土敗木賊所致急危重癥，在遵循上述治則治法時，更應詳辨明細。由于“肝臟之病，較之他臟為多，而于婦女尤甚”“嘔吐不食，脅脹脘痞等恙，醫者但以為脾胃之病”，臨床所見肝木克土、土虛木克的現象，尤其在婦科病、脾胃病中多見，宜細心辨證，切莫因失察誤察而致“肝氣日橫，脾胃日敗，延至不救。”

3用藥特色

該篇用藥，使用頻率在10次以上者計14味。最高者為茯苓，共計42次（包括茯神1次，白茯苓2次）。人參38次，半夏29次，姜23次，白芍22次，川楝子17次，黃連16次，陳皮15次，牡丹皮12次，烏梅、吳茱萸、甘草各11次，橘紅和白術各10次。觀其藥，以二陳湯通陽明、四君子湯健脾胃、左金丸瀉肝、吳茱萸湯散肝寒和胃腑，基本能反映葉天士診治土木病的用藥規律。具體總結如下：

3.1 辛開苦降、寒熱并用、氣血雙調 “肝風痰火者，苦辛以開泄”，辛者多溫熱，苦者多寒涼，辛開苦降、寒熱并用，是葉氏診治土木病的一大用藥特色，如干姜、吳茱萸配黃連、川楝子等。“初病在氣，久必入血，以經脈主氣，絡脈主血也。此臟腑經絡氣血，須分辨詳明。”而氣血雙調方面，有專調氣滯血瘀之川楝與延胡，取“川楝苦寒，直泄肝陽，延胡專理氣滯血澀之痛。”

3.2 剛柔互濟、補瀉兼施 剛藥指辛溫苦寒等散邪之藥，而柔藥如養陰滋潤之藥，“剛藥畏其劫陰，少濟以柔藥”“木瓜以酸救胃汁以制肝，兼和半夏、附子之剛愎”“肝為剛臟，參入白芍、烏梅者，以柔之也。”補瀉同施，既不太過粘膩礙邪，亦不祛邪太過而傷正。如四君、六君加瀉肝之品，如桑葉、牡丹皮者，“桑葉輕清，清泄少陽之氣熱，丹皮苦辛，清瀉肝膽之血熱。”

4 討論

肝膽司氣之開合，脾胃主氣之升降，兩者在生理、病理上密不可分，是土木可以同調的理論基礎。臨床上，若見脾胃和婦科相關病證在常規治療無效時，需考慮是否合并木亢乘土或土虛木乘，據此調整處方用藥。至于判斷疾病是否與肝木相關，陳慧娟等［4］認為，除可從時間、七情、經絡、憑脈、五色、五味等定位外，尚可以葉氏某些經驗性認識為依據，如“上升之氣，自肝而出”“諸厥屬肝”等。

［1］黃英志，葉天士.醫學全書［M］.北京：中國中醫藥出版社，1999.

［2］張景岳.景岳全書［M］，北京：人民衛生出版社，2001：587.

［3］余潔英，邱士君，肖瑩.《臨證指南醫案》之“肝-胃”相關理論探析［J］.廣州中醫藥大學學報，2008，25（2）：169-172.

［4］陳慧娟，朱凌凌，梁尚華.《臨證指南醫案》抓主象從肝定位規律淺析［J］.中醫雜志，2012，53（17）：1520-1522.

Exploration on Academic Thinking of Wood Overwhelming Earth in LinZheng ZhiNan YiAn

LI Xiulan Director：ZHANG Chaoxi
Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405，China

The understanding and the laws of syndrome differentiation and treatment for associated diseases to simultaneous diseases ofwood and earthwere summarized from medical cases of wood overwhelming earth in Ye Tianshi's LinZheng ZhiNan YiAn：first of all，Yin deficiency and Yang hyperactivity should be differentiated，secondly，the location of the disease was at liver-gallbladder or spleen-stomach；total principles of the treatment were simultaneous regulation of wood and earth，the concrete contents contained smoothing liver，comforting stomach and invigorating spleen method，nourishing liver and stomach method，common treatment，emotional regulation methodand others.

LinZheng ZhiNan YiAn；wood overwhelming earth；simultaneous regulation of wood and earth；syndrome differentiation and treatment

R228

A

1004-6852（2014）01-0065-02

2013-04-20

李秀蘭（1983—），女，碩士學位。研究方向：中醫臨床基礎。