《內(nèi)經(jīng)》五郁治則臨證驗(yàn)案舉隅

王小軍

臨夏州人民醫(yī)院中醫(yī)科，甘肅 臨夏 731100

《素問·六元正紀(jì)大論篇》提出“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”，這是最早系統(tǒng)提出的五郁治則［1-3］。五郁既指風(fēng)熱濕燥寒五氣的郁發(fā)，反映人體五臟之氣郁滯后的病理變化，即所謂“天地有五運(yùn)之郁，人身有五藏之應(yīng)。”此經(jīng)文所述五郁治法言簡(jiǎn)義深，筆者在深入研讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》原文的同時(shí)，運(yùn)用五郁治則，結(jié)合辨證論治，獲益匪淺，現(xiàn)對(duì)五郁治則的臨證所悟舉驗(yàn)分述如下：

1 木郁達(dá)之案

案 馬某，女，26歲，2010年6月11日初診。自訴痛經(jīng)6年，經(jīng)前經(jīng)期下腹脹痛，月經(jīng)量少，色暗夾血塊，塊下痛減，結(jié)婚9月未孕，常無(wú)故情緒不舒，舌淡有瘀斑，脈弦。證屬肝郁血虛，氣滯血瘀。治宜養(yǎng)血和肝，行氣化瘀。藥用：炒柴胡10 g，延胡索15 g，當(dāng)歸10 g，白芍15 g，制香附10 g，烏藥 10 g，益母草 15 g，五靈脂 10 g，茯苓10 g，川牛膝10 g，炙甘草10 g。1劑/d，水煎分2次服，調(diào)治1個(gè)月后患者7月13日行經(jīng)無(wú)腹痛，遂在上方基礎(chǔ)上稍事增減，于經(jīng)前4天至經(jīng)期服藥，鞏固3個(gè)月，痛經(jīng)未再?gòu)?fù)發(fā)，并于當(dāng)年11月懷孕。

按 本案痛經(jīng)屬肝郁血瘀之證，治以疏肝理氣、化瘀止痛而收效，方用逍遙散加活血化瘀止痛之品,以“木郁達(dá)之”，筆者認(rèn)為“木郁”指肝之氣血陰陽(yáng)運(yùn)行不暢，郁結(jié)不通而產(chǎn)生的多種病證；“達(dá)之”，不僅是條達(dá)、暢達(dá)，疏理肝氣之謂，還包涵能使“木郁”解除的多種治療方法，即張景岳“但使氣得通行，皆謂之達(dá)”之義也［4］。

2 火郁發(fā)之案

案 陳某，男，63歲，2010年 10月 15日就診。自訴難以入睡4年余。4年前因精神刺激出現(xiàn)入夜心煩，難以入睡，甚或徹夜不寐，曾服各種鎮(zhèn)靜西藥以及安神補(bǔ)心丸、心神寧、五味子片及酸棗仁湯等，效果不佳。現(xiàn)癥：入夜難眠，陣發(fā)性燥熱，頭暈耳鳴，胸悶心悸，小溲黃赤，大便干結(jié)，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。辨證為肝郁化火，心神不寧。藥物組成：姜黃、柴胡、茯神各 15 g，黃芩、遠(yuǎn)志、僵蠶、法半夏、生大黃(后下)各10g，煅龍骨、煅牡蠣各30 g，蟬蛻5 g。1劑/d，水煎分2次服，7劑后諸癥均減，入夜可睡5小時(shí)，效不更方再進(jìn)7劑諸癥皆瘥，隨訪4月未再失眠。

按 此案為頑固性失眠，用升降散合小柴胡加龍骨牡蠣湯施治，全方具有暢氣機(jī)、調(diào)升降、通腑實(shí)、宣郁火、鎮(zhèn)心神之功，一升一降、一宣一通，使郁火從上下而清，心神回歸安寧，方證默合，故效如桴鼔。“火郁發(fā)之”，“火郁”是指邪熱伏于體內(nèi)，火氣郁閉所致諸證；筆者認(rèn)為“發(fā)”是因勢(shì)利導(dǎo)、發(fā)泄、發(fā)散火邪，不限于王冰所述“發(fā)為汗之，令其疏散”之意，還應(yīng)囊括消除火郁證的升、散、清、降之法，張景岳“因其勢(shì)而解之，散之，升之，揚(yáng)之”更合臨床實(shí)踐。

3 土郁奪之案

案 武某，男，39歲，2009年6月8日初診。訴間斷胃脘部灼熱疼痛2月余，5天前飲酒后加重，飲食日減，泛酸嘈雜，口干苦喜飲，肢倦身重，小便黃赤，大便不暢，夜寐不寧，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。胃鏡檢查診斷為急性糜爛性胃炎，中醫(yī)辨為濕熱郁阻中焦，治宜清熱化濕，理氣和胃。方用清中湯加減：黃連 10 g，陳皮 10 g，茯苓 10 g，梔子、半夏、草豆蔻各12 g，煅瓦楞子15 g，連翹15 g，竹茹10 g，甘草6 g，生姜2片。1劑/d，水煎早晚分服，囑忌酒及辛辣食物，連服6劑，諸癥均平，繼服6劑而痊愈，1月后復(fù)查胃鏡胃黏膜恢復(fù)正常。

按 本案屬濕熱中阻之郁火胃痛，用清中湯加減調(diào)治而安。清中湯升降相因、辛開苦瀉、燥潤(rùn)兼行，實(shí)為清胃熱而不損胃陰、散郁結(jié)而不傷胃氣之良方。“土郁奪之”，筆者認(rèn)為“土郁”不僅指中焦脾胃為濕熱之邪郁阻，還應(yīng)指食滯胃腸、肝氣犯胃、寒濕困脾、瘀血停滯等多種病因所致的脾胃郁滯之實(shí)證；“奪”者，消也，直取壅滯之義，使積聚停留于中焦腸胃之實(shí)邪(燥屎、冷積、宿食、實(shí)熱、水飲、瘀血等)從二便而解，即祛除脾胃郁滯之因的各種療法，所謂“但使土氣不致壅阻，皆治土郁之法也。”

4 金郁泄之案

案 雷某，男，14歲，2011年8月16日就診。主訴：發(fā)熱、咳嗽4天，伴氣喘1天，腹脹納差，大便三日未解。曾口服頭孢類抗生素治療3天，無(wú)顯效。查體：體溫38.2℃，咽微紅，兩肺聞及痰鳴音，心率108次/min，腹部叩診呈鼓音，舌質(zhì)紅，苔黃稍膩，脈數(shù)。查血象：WBC12.3×109/L，余正常；胸部X線片示支氣管肺炎。中醫(yī)證屬痰熱閉肺，肺失宣肅，治以清熱化痰，瀉肺通腑。方用麻杏石甘湯合定喘湯加減：炙麻黃6 g，杏仁10 g，生石膏(先煎)20g，白果 10g，款冬花 10g，桑白皮 10g，黃芩 10g，浙貝 10 g，桔梗 10 g，魚腥草 20 g，葶藶子 10 g，生大黃(后下)6 g，生甘草6 g。3劑，水煎分2次服，服藥后泄出臭穢且夾雜糞結(jié)的稀溏便，熱降，咳嗽氣喘大減；減大黃為3 g，繼進(jìn)3劑，發(fā)熱退，氣喘平，納食增，僅微咳，改用化痰止咳中成藥再調(diào)治3天病瘳。

按 此案屬痰熱郁肺證，施以清熱化痰、瀉肺通腑之治，既宣又降，其病獲愈。“金郁泄之”，“金郁”實(shí)指燥濕痰熱瘀濁郁阻肺絡(luò)之病證；“泄”，宣泄、滲泄肺郁之氣，筆者認(rèn)為絕不止于王冰所說(shuō)的“解表，利小便”，它應(yīng)包涵宣肺解表、降泄肺氣、清瀉肺熱、利水逐痰、通腑泄肺之法，此等療法可使肺氣清升濁降，壅阻于肺的燥濕痰熱瘀濁等邪上下分解而除。

5 水郁折之案

案 癿某，男，47歲，2009年4月17日初診，訴腰部困痛伴背寒肢冷、兩足跗腫2月，后半夜腰痛尤甚。查舌體略胖大，苔白滑膩，脈沉緊，雙腎區(qū)扣痛明顯，B超提示雙側(cè)腎積水，尿檢正常。西醫(yī)診斷為腎積水，中醫(yī)辨為水寒閉郁之腰痛證，治宜溫腎通陽(yáng)、祛寒利水。方用濟(jì)生腎氣湯加味：熟地黃、山茱萸、茯苓、牛膝、牡丹皮、肉桂、附片各10 g，澤瀉、山藥各15 g，益母草20 g，車前子(包煎)30 g。取6劑，水煎分2次服；二診時(shí)腰困痛大減，背寒肢冷明顯好轉(zhuǎn)，后夜腰痛消失，原方加豬苓、冬瓜皮各15 g，繼進(jìn)10劑后臨床諸癥緩解，囑其續(xù)服濟(jì)生腎氣丸以鞏固療效，1月后B超示雙側(cè)腎積水消失。

按 本例腎積水屬“腰痛”“腎積”“水郁”等范疇。多因外感寒濕之邪致陽(yáng)失溫化，腎絡(luò)水寒之邪郁閉、聚積而成，治以補(bǔ)腎溫陽(yáng)，祛寒利水，“氣行則水行”，故頑癥痼疾得除。“水郁折之”，水郁證是指水氣泛濫停滯、阻遏陽(yáng)氣導(dǎo)致的多種病證，除腎臟外，可涉及其他臟腑。“折之”，筆者理解為宣痹通陽(yáng)、散寒行水，這種認(rèn)識(shí)與《黃帝內(nèi)經(jīng)》原文和中醫(yī)臨床實(shí)踐更為吻合，諸如苓桂術(shù)甘湯、真武湯、五苓散、白術(shù)附子湯及本案濟(jì)生腎氣湯等均為“水郁折之”代表方。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》所立五郁治則，歷經(jīng)千年成為五臟郁證的治療大法。在臨床實(shí)踐中筆者體會(huì)到既要深刻領(lǐng)會(huì)五郁治則的精髓，又不能泥古照搬，關(guān)鍵在于審證求因，辨證正確，因人因證而異，五郁治則方可靈活變通、廣泛應(yīng)用于內(nèi)科雜病的治療中。因此，熟讀經(jīng)典可啟迪和拓寬治療疾病的思路，真正做到讀古籍、筑根基、做臨床、提療效。

［1］ 王洪圖.黃帝內(nèi)經(jīng)研究大成［M］.北京：北京出版社，1995：1506-1546.

［2］ 陸如春.五郁病機(jī)證治初探［J］.陜西中醫(yī)，1996，17(2)：70-71.

［3］ 王冰.黃帝內(nèi)經(jīng)素問［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1983：457-502.

［4］ 張介賓.景岳全書［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1991：638.