兒童先天性心臟病術后乳糜胸15例診療分析

吳小紅，侯 豫

兒童先天性心臟病術后乳糜胸15例診療分析

吳小紅，侯 豫

目的 總結分析先天性心臟病(先心病)術后乳糜胸產生的原因、治療和預防的臨床經驗。方法 對2008年12月～2012年12月先心病術后15例乳糜胸患兒的病史特點、診斷、治療及隨訪進行回顧性分析。其中動脈導管未閉結扎術后4例，完全性大動脈轉位行調轉術后2例，單心室行Glenn術后2例，Fontan術后2例，主動脈縮窄術后2例，主動脈弓離斷術后2例，完全肺靜脈異位引流(心下型)術后1例；乳糜胸發生在左側14例，雙側1例。診斷時間為術后1～10 d，平均3 d。結果 治愈14例(93.3%)，其中12例(80.0%)經飲食及支持治療痊愈，治療時間3～15 d，平均8 d，無復發。1例經飲食及支持治療，效果不理想，給予胸腔注入高糖、紅霉素，3 d后胸腔引流量明顯減少，治愈無復發。1例經上述保守治療無效，行胸導管結扎術，術后無復發。死亡1例，為新生兒大動脈調轉術后，因禁食時間較長，并發嚴重感染，錯失手術時機，最終死亡。結論 治療首選個體化的保守治療，及時手術治療可提高患兒生存率，節省住院時間及費用。

乳糜胸；先天性心臟病；術后并發癥

乳糜胸為先天性心臟病術后少見的并發癥，多發生在復雜先心病術后[1]。目前先心病患兒手術年齡日趨低齡化，低體重兒比例越來越高，我院先心病患兒約80%體重在10 kg以下，其中5 kg以下約占70%。患兒術前心肺功能亦較差，這樣加大了手術風險及術后監護的難度，乳糜胸的發生率也有所增加。本研究對我院2008年12月～2012年12月先心臟病術后并發乳糜胸的15例患兒的診療進行總結分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 15例患兒中，男6例，女9例，年齡7 d～6歲，平均18.2個月，體重3.0～20.0 kg，平均6.0 kg。其中動脈導管未閉4例，完全性大動脈轉位術后2例，單心室行Glenn術后2例，Fontan術后2例，主動脈縮窄2例，主動脈弓離斷2例，完全肺靜脈異位引流(心下型)1例。其中動脈導管未閉結扎術、主動脈縮窄、主動脈弓離斷為左側胸壁徑路手術(53.3%)，其余均經正中切口徑路手術。乳糜胸發生在左側14例(93.3%)，雙側1例。乳糜胸診斷時間為術后1～10 d，平均3 d。術后第1 d發現3例，第2 d 4例，術后第4 d 6例，術后第6 d 1例，術后第10 d 1例。

1.2 治療 12例采取保守治療，包括飲食治療、營養支持及胸腔閉式引流治療。1例完全性肺靜脈異位引流術后，予一側胸腔注入高糖、紅霉素治療；1例完全性大動脈轉位行胸導管結扎術，1例完全性大動脈轉位術后，給予禁食、全胃腸外營養，因合并嚴重感染，死亡。

2 結果

本組15例中，治愈14例，其中12例(80.0%)(動脈導管未閉術后4例，單心室Glenn術后2例，Fontan術后2例，主動脈縮窄術后2例，主動脈弓離斷2例)經飲食及支持治療痊愈，無復發。治療時間3～15 d，平均8 d。1例(完全性肺靜脈異位引流)胸引較多(50～80 ml/d)，經飲食及支持治療效果不理想，給予胸腔注入高糖、紅霉素，3 d后胸腔引流量明顯減少(5～15 ml/d)，治愈后無復發。1例(完全性大動脈轉位)經上述保守治療無效，胸腔引流量>10 ml/(kg·d)，行胸導管結扎術，術后無復發。死亡1例，為新生兒大動脈調轉術后，胸腔引流液100～200 ml/d，因禁食時間較長(1個月)，并發嚴重感染，錯失手術時機，最終死亡。

3 討論

胸導管與肋間靜脈、右側淋巴管、胸骨旁淋巴管間存在豐富的交通支。在胸骨正中路徑切開、分離胸腺時，容易損傷胸腺內及周圍的淋巴管或其分支，特別是紫紺性患者，側支血管豐富，分離面廣，更易損傷淋巴管，形成乳糜胸。先心病術后乳糜胸產生原因與胸導管解剖特點及手術損傷有一定關系。

3.1 常見原因 (1)胸導管損傷。因胸導管約40%～60%的胸導管走行異常，術中極易損傷。本組病例中4例動脈導管未閉均經左側開胸，游離主動脈弓時損傷。本組2例主動脈縮窄、2例主動脈弓離斷亦屬于此類。(2)淋巴干損傷。胸腺周圍或前縱隔淋巴在胸腺淺表面匯成前縱隔淋巴干，為胸導管重要分支。因小兒胸腺較大，體外循環心內直視手術采取正中切口，需分離、懸吊胸腺，術中易損傷此淋巴干。本組完全性大動脈轉位2例，完全肺靜脈異位引流(心下型)1例，臨床考慮屬于此情況。(3)肺靜脈壓升高或肺動脈高壓所致淋巴管破裂，影響胸導管回流，從而促進損傷的胸導管分支發生乳糜胸。本組患兒單心室3例，1例行Glenn術后，2例行Fontan術后屬于此類情況。(4)繼發右心功能不全，腔靜脈壓升高所致的淋巴管破裂或影響淋巴管回流而形成乳糜胸。本組1例患兒Fontan術后第10 d出現雙側乳糜胸。臨床表現為右心功能不全，出現胸腹水，乳糜試驗陽性。考慮為靜脈壓升高引起淋巴回流受阻，導致乳糜胸。給予強心、利尿、擴管改善心功能，同時低脂、高蛋白、高碳水化合物飲食。1 w后乳糜胸消失，隨訪無復發。乳糜胸會造成嚴重水電解質紊亂、蛋白質丟失和免疫功能低下[2]。因此先心病術后并發乳糜胸早期診斷并積極干預治療至關重要。

3.2 乳糜胸的臨床表現及診斷標準 乳糜胸量多時表現為呼吸急促、費力，患側呼吸音減低或消失，口周及四肢末梢發紺，經皮血氧飽和度下降，胸片提示胸腔積液。術后乳糜胸早期表現為胸腔引流液由血色逐漸變為乳白色，或淡血色胸腔引流量較前明顯增多，肉眼可見脂肪顆粒，胸腔引流液經多次乳糜試驗為陽性可確診。乳糜胸的診斷標準：(1) 胸水中含有微小游離脂肪滴，脂肪水平高于血漿；(2)胸水涂片后顯微鏡可見清亮脂肪滴；(3)蘇丹Ⅲ染色后顯微鏡下可見胸水中有脂肪滴；(4)乳糜試驗陽性：乳糜液5 ml裝入試管內加少許乙醚進行震蕩，乳白色牛乳狀顏色消失，胸水轉為澄清。

3.3 乳糜胸治療

3.3.1 保守治療 胸腔閉式引流，飲食治療及營養支持。若患兒系心功能不全引起乳糜胸，應同時給予強心、擴管、利尿，改善心功能治療。(1)飲食治療：首選中鏈甘油三脂，因中鏈甘油三脂不經脂化，口服后直接進入門靜脈系統吸收，而不進入腸乳糜管，此膳食不僅能提供所需熱卡，而且能降低胸導管乳糜流量，利于破口愈合。直接禁食阻斷腸道吸收乳糜顆粒的來源，同時減少腸道運動，間接使腸道對乳糜顆粒的吸收減少，從而減少乳糜液的產生，促進破口愈合，但長期禁食對新生兒、嬰兒攝食及消化功能都有一定影響[3]。長時間禁食，使用靜脈營養，胃腸黏膜出現萎縮，且腸道細菌上移，加重感染，且費用昂貴。一般靜脈營養不能提供足夠熱卡，患兒處于慢性消耗階段，不利于全身各臟器功能的恢復，特別是直接影響到心肺功能。若存在以下情況，我們建議不要盲目禁食，首選中鏈甘油三脂奶粉：①患兒為新生兒或4個月以內嬰兒；②存在營養不良；③心肺功能較差；④嚴重感染；⑤不能及時撤離呼吸機。若上述情況患兒直接禁食，加重、并加快了胃腸黏膜萎縮，增加感染發生率及死亡率。本組患兒均未禁食取得了良好的治療效果。(2)營養支持：乳糜液中含有大量的蛋白質、脂肪、維生素、膽固醇、糖、酶類、電解質，各種淋巴細胞和抗體。若乳糜胸不能有效控制，會出現低蛋白血癥、免疫力低下、內環境紊亂，易并發嚴重感染。故應給予輸入血漿、白蛋白、丙種球蛋白、靜脈營養，維持內環境穩定。(3)藥物胸腔粘連：胸腔內注射藥物可促進胸膜粘連、乳糜管閉合。本組1例患兒(完全性肺靜脈異位引流)，因飲食及支持治療，效果不理想，給予胸腔注入高糖、紅霉素。采用不同體位，使藥物均勻涂抹于胸壁。使其發生無菌性炎癥反應，促進胸膜粘連、增厚、纖維組織增生，促使破口愈合。3 d后胸腔引流量明顯減少，治愈后無復發。

3.3.2 手術治療 對于保守治療引流量無明顯減少，或減少后又增多者，應積極行手術治療。保守治療時間越長，增加嚴重感染機會，喪失最佳手術時機，最終導致死亡。本組1例大動脈轉位術后正是如此。胸腔鏡不僅減少了手術創傷，而且恢復快，縮短住院天數及費用，成為目前治療乳糜胸的首選手術方法。許多人建議經過1～2 w保守治療無效后宜進行手術治療[4]。手術指征為：兒童每歲超過100 ml并持續5 d，或經過2 w保守治療乳糜量未見減少，包括胸導管結扎、胸膜腹分流術、胸膜部分切除等手術方式。

3.4 乳糜胸的預防 手術時盡量避免過多使用電凝、大面積燒灼組織；術中應盡量不過多分離胸腺周圍組織，若胸腺組織有創面，應盡量進行全面結扎，不用電凝。特別是合并肺動脈高壓者，更應注意在分離主動脈弓和動脈導管周圍組織時，要細心操作，避免損傷胸導管。手術結束時需仔細檢查手術視野，若發現清亮的液體滲出，應考慮可能為胸導管損傷，盡早對可疑組織進行縫扎或使用生物膠處理。這樣能減少損傷胸導管和淋巴管，避免術后發生乳糜胸。

有文獻報道在保守治療的基礎上，經皮行胸導管封堵治療心胸外科手術出現的乳糜胸，其有效率約為50～89%[5-6]，該方法由于創傷小、風險低，患者不需長時間禁食，降低感染率及死亡率，縮短住院時間，降低住院費用，效果較好。

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Clinical analysis of chylothorax in 15 children after surgery for congenital heart disease

Wu Xiaohong,Hou Yu

Department of Cardiac Care Unit，BAYI Children's Hospital Affiliated to General Hospital of Beijing Military Command，Beijing,100700,China

Objective To explore the cause,treatment and prevention of chylothorax after surgery for congenital heart disease(CHD).Methods A retrospective analysis was made to the clinical data of 15 children with chylothorax after the surgery for CHD within the period from 2008 to 2012.These children were aged from 7 days to 6 years with the weight from 3.0 kg to 20.0 kg.The ligation of patent ductus arteriosus was performed in 4 cases,complete transposition of great arteries in 2 cases,Glenn operation for a single ventricle in 2 cases,Fontan operation in 2 cases,coarctation of the aorta in 2 cases,operation for interruption of the aortic arch in 2 cases and total pulmonary venous drainage(cardiac lower type)in 1 case.Chylothorax occurred in the left side in 14 cases,bilateral in 1 case.The diagnosis was made at the time from 1 day to 10 days after the surgery with an average of 3 days.Results 14 patients were cured(93.3%): 12 cases(80.0%)were cured with diet and support therapy,the course lasted from 3 days to 15 days with an average of 8 days，no recurrence;1 case,because of the poor effect of diet and support therapy,was given pleural injection of high-sugar and erythromycin and the chest tube output dropped down obviously 3 days late,no reoccurrence;1 case

thoracic duct ligation as the conservative therapy was ineffective,and no recurrence;the only one case of death occurred after transposition of great arteries due to a longer time of fasting and severe complicated infection.Conclusions Individualization conservative therapy is the first choice for chylothorax,while timely surgery can raise the survival rate and save the hospitalization time and the cost.

chylothorax;congenital heart disease;postoperative complications

100700 北京，北京軍區總醫院附屬八一兒童醫院心臟監護病房

R 726.1

A

1004-0188(2014)04-0411-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.04.024

2013-05-07)