多節段胸腰椎骨折后路椎弓根螺釘內固定療效

雙 峰，唐家廣，侯樹勛，任東風，曹 崢，盧 祥

多節段胸腰椎骨折后路椎弓根螺釘內固定療效

雙 峰，唐家廣，侯樹勛，任東風，曹 崢，盧 祥

目的 探討后路椎弓根螺釘內固定治療多節段胸腰椎骨折(MSF)的療效。方法 回顧性分析2008年1月～2011年12月64例行后路椎弓根螺釘內固定術多節段胸腰椎骨折患者臨床資料。比較術前及術后患者的椎體高度和后凸角的改變情況，Frankel脊髓評分判定神經功能，評估臨床療效。結果 所有患者均獲得隨訪，術前傷椎椎體前緣高度為(43.7±5.1)%，后凸角為(31.2±4.3)°；術后末次隨訪時傷椎椎體前緣高度恢復到(91.7±4.7)%，后凸角為(7.9±3.1)°，手術前后比較，差異有統計學意義(P<0.01)。根據Frankel分級，多數患者的神經功能有所恢復。結論 在對多節段胸腰椎骨折患者進行臨床治療時，后路椎弓根螺釘內固定術有利于恢復多節段傷椎高度、胸腰椎的生理彎曲和神經功能，具有良好的臨床療效。

椎弓根；螺釘；內固定；多節段；胸腰椎；骨折

多節段胸腰椎骨折(multiple-level spinal fracture，MSF)，常指≥2個脊柱椎體節段多個椎體因受到外界物體撞擊而引起的不同程度受損。近年來隨著交通事故和高處墜落傷的多發，該病呈逐年上升趨勢[1]。而且，因為損傷暴力巨大，常合并其他損傷，如脊髓受損、馬尾功能性損害或后突畸形等，可導致患者癱瘓，嚴重影響患者生活質量。2008年1月～2011年12月，我院采用后路椎弓根螺釘內固定術治療多節段胸腰椎骨折患者64例，現將療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組64例中，男性39例，女性25例；年齡23～59(38.6±7.1)歲。受傷原因：13例患者受重物砸傷，17例屬于交通事故，32例高處墜落，另2例屬其他原因。多節段椎體骨折分類Ⅰ型 (相鄰型)31例，Ⅱ型(非相鄰型)26例，混合型(即相鄰合并非相鄰節段)7例。Frankel 評分分級：A級15例，B級7例，C級8例，D級20例，E級14例。患者術前均完成相關檢查，包括胸腰椎正側位X線片、MRI、CT掃描+三維重建等，全面評估患者骨折類型、椎管內占位和脊髓神經功能情況。

1.2 治療方法 均在氣管插管全麻下，行后路椎弓根螺釘內固定術。患者取俯臥位，切口取上下傷椎各上或下一節段椎體之間的后正中切開，剝離椎旁肌，充分顯露小關節及脊椎結構。采用Margel法定位，進針點選橫突中點水平線與上關節突外緣垂線的交點。Ⅰ型骨折中若存在骨折程度不一的椎體，需要植入6枚螺釘固定，定點選在骨折相對輕的椎體處以及2個受損椎體上下1個正常椎體處。患者椎管是否減壓，要根據 CT 或者 MRI 結果判斷的情況進行。對損傷嚴重的節段，通過植骨漏斗，行經椎弓根植入自體及同種異體骨。切口處常規置管引流，并適當選用抗生素預防感染等。術后3 d，患者可以佩戴支具適當選擇下床活動，鍛煉其腰背肌肉的功能。患者出院后，定期復查胸腰椎正側位X線片。64例患者均來院獲得隨訪，隨訪時間10～39個月，平均隨訪16.7個月。術后末次隨訪時評價神經功能恢復情況。

1.3 療效評價 術前及術后末次隨訪時測量并計算胸腰椎正側位X線片上傷椎前緣高度及后凸角。按Frankel功能分級，對術前、術后神經功能改善進行評價。Frankel分級標準：A：損傷平面以下深淺感覺完全消失；B：損傷平面以下深淺感覺完全消失，僅存某些骶區感覺；C：損傷平面以下僅有某些肌肉運動功能，無有用功能存在；D：損傷平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走；E：深淺感覺、肌肉功能及大小便功能良好，可有病理反射。

2 結果

2.1 患者傷椎椎體前緣高度和后凸角的恢復情況 術前與術后末次隨訪比較，患者傷椎椎體前緣高度和后凸角度均有不同程度恢復，差異有統計學意義(P<0.01，表1)。

表1 傷椎椎體前緣高度和后凸角的恢復情況(n=64)

2.2 患者脊髓神經功能恢復情況 按Frankel分級，術前A級有15例患者，其中1例恢復到C級，14例無明顯恢復；B級患者7例，有3例恢復到C級，恢復到D級有4例；C級8例患者，有4例恢復到D級；D級20例，恢復到E級有16例；E級14例，仍為E級。見表2。

表2 脊髓神經功能恢復(Frankel分級)情況(例)

3 討論

胸腰段脊柱位于胸椎生理前凸和腰椎后凸交界處，是機械性外力傳遞的交匯處，所以是脊柱最常見的受傷部位[2-3]。1965年，Kosven報道了第1例多節段胸腰椎骨折患者，曾經使用鐵絲、鉤棒等器械來固定胸腰椎后路，但存在手術操作復雜，固定器材又相對簡陋，恢復脊柱的穩定性差等不足[4]。目前脊柱后路手術由于學習曲線短、創傷小、出血少，是脊柱手術的首選入路[5-6]。經后路的椎弓根螺釘內固定系統能提供堅強的內固定，有效穩定脊柱三柱復合結構，有助矯正后凸畸形，為治療MSF提供了重要治療的方法[7-8]。后路椎弓根螺釘固定法操作簡單，特別是對多節段顯露，術中方便延長顯露節段。根據患者損傷節段的范圍，選用最短節段的椎弓根螺釘系統固定，通過拉近椎弓根釘尾，前方張開復位傷椎椎體前方高度，并且能夠矯正椎體冠狀面和矢狀面畸形，提供可靠的穩定性。對于有神經癥狀的患者，脊柱后路手術便于對脊髓及神經根進行減壓。本組患者經后路椎弓根螺釘內固定術后，均達到良好的椎體前緣高度和后凸角度的恢復，對于椎體損傷嚴重的節段，進行經椎弓根植骨有利于減少內固定疲勞失敗或矯正角度的丟失。

MSF常常是以急癥方式來就診，目前，還不能明確早期進行椎管減壓手術和固定脊柱對脊髓神經功能恢復的作用，手術治療的時間對患者神經功能恢復情況的影響，尚無統一結論[9]。脊髓神經功能受損的程度是否與椎管受累的程度相關，尚需進一步研究[10]。本組患者手術時間均為傷后14 d以內，對不全癱患者，在一般情況穩定后，盡早手術行椎管減壓，有利于脊髓神經功能的恢復。MSF患者多因受到外界強大暴力的沖擊，其椎體受到損傷的范圍較廣，且會合并其他臟器損傷。診斷MSF患者時，需對患者病情進行全面的評估，明確是否合并顱腦、胸腔和腹腔損傷，同時，要詳細詢問患者受傷機制，行全面的體格檢查。對考慮為MSF的患者，常規行胸腰椎正側位X線片、MRI、CT掃描+三維重建，必要時可以攝脊柱全長X線片，減少漏診和誤診。MSF的發生往往由一個或兩個關鍵損傷椎決定臨床表現。本組患者均行MRI、CT掃描+三維重建檢查，MRI和CT比X線可以更清楚地了解椎管內損傷情況，可準確判斷關鍵椎的節段，為診療方案提供依據。

雖然目前手術的時間和神經功能恢復相關性尚未證實，但是，在病情穩定時及早術手術，有利于患者身心的早日康復。本研究結果表明，采用后路開放切開復位短節段椎弓根釘棒內固定術來治療胸腰椎骨折患者，不僅可以減少患者長期臥床的痛苦，同時還能避免一些并發癥的發生，如深靜脈血栓、墜積性肺炎等，另外，可提供脊柱穩定性防止脊柱畸形。為減少因融合產生的術后并發癥，一定要謹慎選擇融合節段，區分關鍵和次要損傷椎，制定合適的治療方案，以期達到最理想的治療效果。

綜上所述，后路椎弓根螺釘內固定對MSF的治療效果顯著，不僅能夠糾正患者脊柱的后凸畸形，提供可靠的穩定性，而且有利于脊髓神經功能的恢復，進一步提高患者的生活質量。

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Effects of posterior pedicle screws fixation on multiple-levels thoracolumbar fractures

Shuang Feng,Tang Jiaguang,Hou Shuxun,Ren Dongfeng,Cao Zheng，Lu Xiang

Department of Orthopaedics,the First Affliated Hospital of General Hospital of PLA,Beijing,100048,China Fund program: Supported by the National Natural Science Foundation of China(No.81071514)

Objective To investigate the effects of posterior pedicle screws fixation in treatment of multiple-llevels thoracolumbar fracture.Methods A retrospective analysis was made on the date of 64 patients with the multiple-levels thoracolumbar fracture treated by posterior pedicle screws fixation.The difference of vertebral body height，angle of kyphosis deformity before and after operation were compared,and the Frankel score were adopted to evaluate surgery efficacy.Results All cases were followed up.The vertebral body height was (43.7±5.1)% and the angle of kyphosis was (31.2±4.3)°before the operation.After operation，the vertebral body height was (91.7±4.7)%，and the angle of kyphosis was (7.9±3.1)°.The anterior vertebral height and kyphosis angle were significantly improved after the operation(P<0.01).According to the Frankel score，the neural function of majority of patients was apparent recovery.Conclusions Posterior pedicle screws fixation is an effective method of treatment of multi-levels thoracolumbar fractures.This method can recovery injured vertebrae height,physiological postural contour of the spine,and is benefit to neuronal recovey .

pedicle of vertebral arch;screws fixation;multiple-level;thoracolumbar;fracture

100048 北京，解放軍總醫院第一附屬醫院

R 683.2

A

1004-0188(2014)04-0400-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.04.020

2014-03-15)