同步等量液體置換血栓碎吸裝置在動(dòng)脈溶栓中的實(shí)驗(yàn)研究

劉 磊，田 洪，宋 川，張玉波，周虎傳，張?jiān)迫?，范汝雄，王海鳴

同步等量液體置換血栓碎吸裝置在動(dòng)脈溶栓中的實(shí)驗(yàn)研究

劉 磊，田 洪，宋 川，張玉波，周虎傳，張?jiān)迫?，范汝雄，王海鳴

目的 驗(yàn)證同步等量液體置換血栓碎吸裝置在動(dòng)脈溶栓中的應(yīng)用價(jià)值。方法 成年雜種犬8只，建立急性腦栓塞模型，隨機(jī)分為對(duì)照組(n=4)和實(shí)驗(yàn)組(n=4)，對(duì)照組經(jīng)微導(dǎo)管灌注尿激酶溶栓，實(shí)驗(yàn)組采用同步等量液體置換血栓碎吸裝置并用尿激酶動(dòng)脈溶栓，觀察兩組尿激酶用量、溶栓所需時(shí)間及兩組動(dòng)物的血管再通率，同時(shí)監(jiān)測(cè)血凝功能，CT/MRI檢查了解腦梗死或腦出血的發(fā)生情況，所有動(dòng)物溶栓完后取栓塞側(cè)頸總動(dòng)脈行病理學(xué)檢測(cè)。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組血管再通時(shí)間較對(duì)照組大大縮短[(25.0±4.3)min vs(159.3±49.8)min，P<0.01]，實(shí)驗(yàn)組血管再通率(100%)明顯高于對(duì)照組(80%，P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組未見明顯的腦梗死，對(duì)照組發(fā)生腦梗死3例，其中1例為半球梗死；兩組均未發(fā)生腦出血征象，兩組頸動(dòng)脈壁均未受到損傷。結(jié)論 腦大動(dòng)脈急性閉塞時(shí)，采用該裝置并尿激酶溶栓，效果良好，具有很好的應(yīng)用前景。

頸總動(dòng)脈；溶栓；血栓碎吸；腦梗死；犬

血管內(nèi)急性血栓形成，無(wú)論是腦血管、心血管，還是外周血管，均具有高發(fā)病率、高死亡率及高致殘率三大特點(diǎn)。目前，國(guó)內(nèi)外針對(duì)早期血管內(nèi)急性血栓形成，可以通過(guò)介入治療方法取栓、碎栓、藥物溶栓，使血管再通，恢復(fù)組織供血，減少致殘率及死亡率。但在實(shí)際操作過(guò)程中，均存在一些技術(shù)上不足，溶栓效率較低，耗時(shí)太長(zhǎng)，不能在有效的時(shí)間內(nèi)使血管再通，致使臨床溶栓治療成功率較低，開展不順利。本實(shí)驗(yàn)采用同步等量液體置換裝置，使用多側(cè)孔溶栓導(dǎo)管機(jī)械沖刷碎栓，再加上藥物溶栓，快速清除血管內(nèi)血栓，使血管快速再通。

1 材料與方法

1.1 材料與設(shè)備 同步等量液體置換血栓碎吸裝置(專利號(hào)ZL201020112776.x，上海起凡金屬有限公司定制)。

1.2 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 成年雜種犬8只，由第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供，雌雄不拘。編號(hào)后，按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分成對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，每組4只。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法 兩組動(dòng)物均經(jīng)頸肌肌肉注射速眠新(0.1 ml/kg體重)麻醉后，腹壁正中小切口，逐層分離暴露腹主動(dòng)脈，腹主動(dòng)脈插入9F鞘管，抽血制備血栓；行腦血管造影，經(jīng)8F導(dǎo)引導(dǎo)管注入15 ml血栓栓塞犬右側(cè)頸總動(dòng)脈，缺血3.5 h后，應(yīng)用尿激酶溶栓。對(duì)照組將2.8F的灌注微導(dǎo)管經(jīng)8F的導(dǎo)引導(dǎo)管置入犬右側(cè)頸總動(dòng)脈，經(jīng)灌注微導(dǎo)管持續(xù)給予5×103U/min尿激酶，并逐漸將灌注微導(dǎo)管向血栓遠(yuǎn)端推進(jìn)，至造影顯示犬右側(cè)頸總動(dòng)脈通暢為止。實(shí)驗(yàn)組將8F的帶球囊抽吸導(dǎo)管尾端連接于Y閥，球囊導(dǎo)管頭端置于犬右側(cè)頸總動(dòng)脈的近心端，通過(guò)加壓泵經(jīng)充填管用血管造影劑充盈球囊阻斷近心端血流；打開Y閥尾端，將多側(cè)孔的溶栓導(dǎo)管通過(guò)Y閥經(jīng)抽吸導(dǎo)管置入血栓內(nèi)，鎖死Y閥尾端，再將多側(cè)孔的溶栓導(dǎo)管尾端連接于同步等量液體置換裝置的注射腔接口，Y閥側(cè)孔經(jīng)連接管與同步等量液體置換裝置的抽吸腔接口相連。注射腔內(nèi)事先注入配置好的含尿激酶1×105U/ml造影劑生理鹽水混合液。啟動(dòng)電動(dòng)機(jī)，注射腔將混合液從溶栓導(dǎo)管側(cè)孔噴出，同時(shí)將粉碎的血凝塊經(jīng)抽吸導(dǎo)管吸入抽吸腔，逐漸將多側(cè)孔灌注微導(dǎo)管向血栓遠(yuǎn)端推進(jìn)，至造影顯示犬右側(cè)頸總動(dòng)脈通暢為止。

表1 兩組溶栓時(shí)間和尿激酶用量比較

注：與對(duì)照組比較，①P<0.01

1.4 檢測(cè)指標(biāo) (1)記錄兩組尿激酶用量及溶栓所需時(shí)間；測(cè)定溶栓前后血凝功能，包括凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)(采用法國(guó)Stago儀器及原裝配套試劑)。(2)兩組動(dòng)物的血管再通率及腦梗死或腦出血的發(fā)生情況:溶栓前后行頭部CT、MRI及DSA檢查，比較兩組動(dòng)物血管再通率及發(fā)生腦梗死或腦出血的情況。血管再通采用Gonner評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]：0級(jí)：無(wú)血流灌注，阻塞遠(yuǎn)端無(wú)血流；1級(jí)：部分顯影，造影劑越過(guò)阻塞區(qū)，但不能使遠(yuǎn)端血管床顯影，無(wú)相應(yīng)的血液灌注改善；2級(jí)：部分灌注，再通并有<50%的缺血區(qū)灌注；3級(jí)：完全或近完全再通，缺血區(qū)完全恢復(fù)灌注。0級(jí)和1級(jí)視為不成功再通，2級(jí)和3級(jí)視為成功再通。(3)病理學(xué)檢測(cè):所有動(dòng)物溶栓完畢后行全身麻醉，取栓塞側(cè)頸總動(dòng)脈福爾馬林固定48 h，常規(guī)脫水、石蠟包埋，切片后作HE染色，光鏡下觀察動(dòng)脈形態(tài)結(jié)構(gòu)。

2 結(jié)果

2.1 尿激酶用量及溶栓所需時(shí)間 對(duì)照組動(dòng)物實(shí)現(xiàn)再通，平均耗時(shí)159.3 min，其中1例耗時(shí)達(dá)231 min，死于溶栓后1 h；實(shí)驗(yàn)組動(dòng)物平均耗時(shí)25 min，兩組間存在非常顯著差異(P<0.01)；但兩組所用尿激酶劑量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組溶栓前后血凝功能測(cè)定 兩組溶栓前后PT、APTT、FIB比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，表2)。

表2 兩組溶栓前后凝血功能比較(n=4)

2.3 兩組血管再通率及腦梗死或腦出血的發(fā)生情況 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后達(dá)到TIMI分級(jí)2級(jí)1例，3級(jí)3例，再通率為100%；對(duì)照組達(dá)到TIMI分級(jí)1級(jí)1例，2級(jí)2例，3級(jí)1例，再通率為80%，實(shí)驗(yàn)組的血管再通率明顯高于對(duì)照組。MRI檢查，實(shí)驗(yàn)組未發(fā)現(xiàn)梗死或出血現(xiàn)象，對(duì)照組發(fā)生腦梗死3例，其中1例為半球梗死。

2.4 病理學(xué)檢查結(jié)果 頸動(dòng)脈HE染色結(jié)果，兩組動(dòng)物頸動(dòng)脈血管壁完整，細(xì)胞組織層次分明，無(wú)明顯差異。

3 討論

缺血性卒中以其高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率嚴(yán)重危害公眾健康。在我國(guó)缺血性卒中每年發(fā)病率為150/10萬(wàn)，死亡率為120/10萬(wàn)，因此探尋治療缺血性卒中的有效方法非常重要。循證醫(yī)學(xué)已證實(shí)溶栓治療應(yīng)作為急性腦梗死超早期治療的首選方法。溶栓時(shí)間越短，腦梗死面積越小。在PROACT Ⅱ研究中證實(shí)，動(dòng)脈溶栓時(shí)間每延遲20 min，約降低10%的溶栓效果。

目前，臨床上所采用的幾種血管內(nèi)接觸性溶栓方法，在實(shí)際操作過(guò)程中，均存在一些技術(shù)上不足：(1)通過(guò)導(dǎo)管技術(shù)將溶栓藥物直接注入栓塞部位，通過(guò)生物化學(xué)反應(yīng)，促使血栓溶解。由于栓塞部位的血管是一個(gè)死腔，溶栓藥物不能到達(dá)栓子內(nèi)部及栓子的遠(yuǎn)端，僅能在栓子表面起作用，故溶栓速度太慢，費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)。栓子溶通后，栓塞血管供血的組織因缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)已經(jīng)壞死，因而失去治療價(jià)值。(2)在導(dǎo)管技術(shù)接觸性藥物溶栓的基礎(chǔ)上，通過(guò)導(dǎo)管內(nèi)置入導(dǎo)絲，用導(dǎo)絲頭端搗碎血栓。由于導(dǎo)絲頭端較軟，碎栓效率太低；若改用硬導(dǎo)絲，雖然可以提高碎栓效率，但很可能造成血管損傷，造成致命性的出血。(3)帶側(cè)孔的溶栓導(dǎo)管抽吸法，該方法先將溶栓藥物注入栓塞部位，待血栓部分溶解后，通過(guò)同一導(dǎo)管抽吸，反復(fù)進(jìn)行，操作煩瑣，同樣存在費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)的缺點(diǎn)。(4)雙球囊技術(shù)，該技術(shù)采用雙球囊阻斷栓塞部位前后血流，通過(guò)同軸導(dǎo)管側(cè)孔在栓子部位注入溶栓藥物，待血栓部分溶解后，再通過(guò)同一導(dǎo)管側(cè)孔抽吸。該方法的缺點(diǎn)是由于栓塞的血管遠(yuǎn)端顯示不清，前置球囊不易到達(dá)預(yù)定的部位，而且主要依賴藥物溶栓，同樣費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)。(5)Merci(腦缺血機(jī)械取栓)取栓器一：導(dǎo)引導(dǎo)管到達(dá)血栓近端時(shí)，立即擴(kuò)張導(dǎo)管頭端球囊阻斷血流，然后用注射器反復(fù)抽吸，從而把血栓塊取出，此方法遠(yuǎn)端血栓不易抽出。Merci取栓器二：導(dǎo)引導(dǎo)絲導(dǎo)引微導(dǎo)管穿過(guò)血栓到達(dá)其遠(yuǎn)端，用取栓器替換導(dǎo)引鋼絲[2-3]。取栓器的螺旋環(huán)形天線在血栓遠(yuǎn)端展開，微導(dǎo)管和取栓器后撤，使血栓被完全銜夾，繼續(xù)后撤微導(dǎo)管使取栓器的近端環(huán)形天線展開，同時(shí)充填球囊阻斷近端動(dòng)脈血流，取栓器及血栓塊退至導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)，然后移出體外。此方法的缺點(diǎn)是當(dāng)血管完全閉塞時(shí)，栓子遠(yuǎn)端顯示不清，導(dǎo)引導(dǎo)絲不能到達(dá)預(yù)定的位置。以上方法共同的不足之處在于溶栓效率較低，耗時(shí)太長(zhǎng)，致使臨床溶栓治療成功率較低，開展不順利。

同步等量液體置換血栓碎吸裝置的結(jié)構(gòu)包括：(1)帶球囊的抽吸導(dǎo)管，球囊充填后阻斷近心端血流(圖1)；(2)多側(cè)孔的溶栓導(dǎo)管(圖2)。(3)同步等量液體置換裝置，該裝置由兩個(gè)高壓注射筒與電動(dòng)機(jī)及傳動(dòng)系統(tǒng)組成。其工作原理是：通過(guò)控制電動(dòng)機(jī)電流的大小和方向，調(diào)節(jié)電動(dòng)機(jī)轉(zhuǎn)動(dòng)的方向和轉(zhuǎn)動(dòng)速度，電動(dòng)機(jī)通過(guò)齒輪組傳送動(dòng)力，推動(dòng)活塞在一個(gè)密閉腔內(nèi)前進(jìn)，在另一個(gè)密閉腔內(nèi)后退，速率相等，進(jìn)出抽吸腔和注射腔的液體量相等且同步。注射腔將溶栓藥物、生理鹽水及造影劑從溶栓導(dǎo)管側(cè)孔噴出，起到機(jī)械沖刷碎栓作用，并增加了藥物溶栓的面積，將血栓粉碎成細(xì)小的血凝塊，同時(shí)經(jīng)抽吸導(dǎo)管吸入抽吸腔。其優(yōu)點(diǎn)是：(1)沖刷碎栓與藥物溶栓同步進(jìn)行；(2)直視下操作，可隨時(shí)了解血栓溶解情況；(3)沖刷的力度在一定范圍內(nèi)可通過(guò)電動(dòng)機(jī)轉(zhuǎn)速控制；(4)抽出的液體與注入的液體總是同步等量，故血管內(nèi)壓力不變，不會(huì)造成血管壁損傷；(5)因血管內(nèi)壓力不變，故溶栓過(guò)程中，不會(huì)因血管內(nèi)壓力增加，造成血栓向遠(yuǎn)端血管移位；(6)可連續(xù)進(jìn)行，節(jié)省了大量的時(shí)間；(7)溶栓藥物在血栓部位作用后，被吸入抽吸腔內(nèi)廢棄，對(duì)全身凝血功能幾乎沒有影響，因而可加大藥物濃度，提高溶栓效率。

圖1 球囊抽吸導(dǎo)管

本實(shí)驗(yàn)采用同步等量液體置換血栓碎吸裝置并尿激酶溶栓，可以顯著縮短栓塞血管再通時(shí)間，明顯提高血管再通率，無(wú)不良反應(yīng)，效果良好，具有很好的應(yīng)用前景。

圖2 多側(cè)孔溶栓導(dǎo)管

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Experimental study of intra-arterial thrombolysis by thrombnus absorption device plus synchronous replacement with same amount liquid

Liu Lei,Tian Hong,Song Chuan,Zhang Yubo,Zhou Huchuan,Zhang Yunquan,Fan Ruxiong,Wang Haimin

Center of Cerebrovascular Diseases,Hospital 324 of PLA,Chongqing,400020,China

Objective To verify the application value of thrombnus absorption device plus synchronous replacement with same amount liquid in intra-arterial thrombolysis.Methods Acute cerebral embolism model was established in 8 adult hybrid dogs that were then randomly divided into 2 groups: control group(n=4)and experimental group(n=4).The perfusion of urokinase through micro-cather was performed in control group,while thrombnus absorption device plus synchronous replacement with same amount liquid was applied in urokinase thrombolytic therapy in experiment group.The dosage of urokinase,the time for thrombolysisis and the reopen rate of blood vessel were observed and blood coagulation function was detected.CT and MRI were performed to evaluate the occurrence of cerebral infarction and hemorrhage.After thrombolysis,the common carotid arteries of the side with thrombnus were taken out and examined in pathological study.Results The time for repass of the blood vessels in experiment group was much shorter than that in control group [(25.0±4.3)min vs (159.3±49.8)min，P<0.01]as well as the reopen rate(100%/ 80%，P<0.05)；no cerebral infarction occurred in experiment group,while there were 3 cases in control group including 1 onee of cerebrum hemispheric infarction；no symptoms of cerebral hemorrhage were found in both groups and no injury of carotid artery wall was detected out in both group.Conclusions It is of good effects of the device combined with urokinase on thrombolysis in the cases of acute cerebral embolism.

common carotid artery;thrombolysis;thrombnus absorption cerebral infarction;dogs

400020 重慶，解放軍324醫(yī)院腦血管病中心

R 743.33

A

1004-0188(2014)04-0375-04

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.04.010

2013-12-02)