以聯合門診為突破點探索醫院學科整合之路

葉 平，李 勇，譚 艷，沈 君，王 攀，王松濤

以聯合門診為突破點探索醫院學科整合之路

葉 平，李 勇，譚 艷，沈 君，王 攀，王松濤

聯合門診；學科整合；醫院

學科建設是醫院建設亙古不變的主題之一，但是隨著醫學對生命和疾病的認識向整體性、綜合性方向突進，以分為主的學科發展模式弊端逐漸顯現，過細的亞專科區分，導致一定程度上患者和疾病整體性被忽視，很大程度上影響了疾病的診治、患者的康復和醫學的發展[1]。在此大背景下，學科整合順勢而生，整合的趨勢性、必要性、重要性已成為眾多醫院的共識。但是關于如何整合、整合什么、整合的利與弊，各醫院自成一體，在操作層面上也是各顯神通。我院雖作為軍隊大型綜合性三級甲等醫院，但地處西南地區，受駐地地域、學科現狀、競爭環境等制約，學科整合起步較晚，發展較為滯后。但在國內外學科整合沒有統一標準和指南的前提下，我院作出了一些嘗試和探索，現將我院的主要做法簡要介紹如下。

1 注重頂層設計，找準突破點，以點帶面

整合醫學一詞起源于英文“Complementary and Alternative Medicine”，簡稱“CAM”，在諸多臨床實證與研究的支持下，與主流醫學進行一定程度的合作與互補，從而形成了整合醫學的完整范疇[2]。美國早在上世紀80年代就提出了整合醫學的理念，國內起步較晚，從本世紀初才開始，主要有以復旦腫瘤醫院為代表的學科協作模式、華西醫院為代表的疾病主導整合模式以及北京垂楊柳醫院為代表的中心化整合模式。我院在前期充分論證和參考軍內同級別醫院學科整合模式的前提下，制訂了以學術融合為牽引，以聯合門診為突破口，逐步推進學科全面整合的分步走策略。2013年9月選定近年來疾病鏈需求緊密且發展較快、較好的心血管內科和心血管外科作為試點，召集相關臨床、醫技、管理科室協調會，解放思想，破除陳舊觀念，統一認識，確定了首先成立心內、心外共同承擔的“心血管疾病聯合門診”，通過這個點的試運行，再逐步拓展到面，增加聯合查房、聯合會診，最終實現學科整合的模式。截止到2013年底，心血管疾病聯合門診已開展兩個月余，神經內外科、消化內外科聯合門診也進入了論證階段。

2 完善細節設置，夯實關鍵點，穩步推進

學科的整合應根據醫院學科發展的實際情況，以系統疾病為依據，從人才、學科、制度等方面多措并舉，不斷推進學科合理、科學的整合，最終實現專病專科化、治療綜合化、內外一體化[3]。我院本著方便患者就診、倡導整體醫療、提升醫療質量的原則，就聯合門診的細節問題進行了明確和規范。一是調整診室配置。將心內科、心外科普通門診各1個診室合并組成“心血管病聯合門診”，并根據既往門診需求統計，試運行階段保留心血管內科另1個普通門診，心血管內外科專家門診仍保持不變。二是簡化就診流程。患者來院就診后，進入分診機制，在患者自愿基礎上，如瓣膜病等患者均納入“心血管病聯合門診”范疇，至聯合門診就診；如為僅需購買藥物治療的既往患者，則掛心內科普通門診號。另心臟超聲和心電圖開設專用綠色通道，優先處置聯合門診患者，簡化就診流程，提供更多便利。三是提高出診資質。集中優勢醫療資源，提高出診資質，要求出診心血管疾病聯合門診的人員必須具備副高以上職稱，碩士以上學位，確保診療質量。四是明確效益分配。聯合門診掛號費設置為高級職稱掛號費的兩倍，為避免聯合出診科室之間核算誤差，醫院明確所有掛號費、診療費、檢驗檢查費由兩個出診科室平均分成，藥品費用分配至處方醫師所在科室。

3 梳理問題意見，解決困難點，完善修訂

經統計，2013年11月11日～12月3日，心血管疾病聯合門診共開診17 d(周末未開)，接診988人次；心內科另一個普通門診開診23 d，接診1506人次。2012同期，心內科兩個普通門診共接診2287人次(心血管外科為2013年獨立成科，無2012年門診數據)。兩相對比，接診患者數無明顯改變。心血管病聯合門診掛號、就診、檢查、取藥、住院流程較清晰，運行較順暢，反映較良好，但其中也暴露出部分問題：一是無法確保所有聯合門診患者均接受聯合診治。部分疾病，如高血壓、先天性心臟病等，聯合門診接診后并沒有完全納入聯合診治，而是由傳統意義的診治模式來處置。二是門診就診高峰環境嘈雜導致診斷受干擾。聯合門診每日120余人的門診量，患者就診高峰時段，管理難度激增，患者自身、隨行家屬均對醫師診斷帶來干擾，特別是心臟聽診等需要安靜環境的診斷手段。三是復診患者異議掛號費用較高。部分復診患者長期接受某一位醫師診治，聯合門診開設后，取消了一個心內科普通門診，因出診排列問題，該醫師可能就不再出診心內科普通門診，而患者指定要該醫師診治，就只有掛聯合門診號，這就會導致一部分復診開藥患者掛號費由以前的5元、7元增加到現在的14元，患者存在微詞。

針對以上問題，我院提出一系列針對性整改措施。一是加強門診就診秩序管理，減少額外干擾。增設導醫崗位，加強就診患者和家屬管理，嚴格按號、排序、依次就診，盡量為聯合門診營造安靜的就診環境。二是著眼患者就診利益，確保精確診療。一方面加強門診掛號護理人員培訓，篩查就診患者，對僅需復診開藥患者(幾乎均為心內科患者)掛入心內科普通門診；另一方面，盡量調整醫療資源，安排出診聯合門診醫師兼顧出診普通門診，使慕名就診的復診開藥患者可選擇就診。三是啟動聯合查房制度，加強規范診治。隨著聯合門診的常態運行，收治入院的患者病情呈現復雜化趨勢，有必要盡快啟動心血管內外科聯合查房，并要求心血管內外科主任、業務骨干、超聲科等醫技科室骨干以及機關醫療管理人員參加，通過聯合查房進一步落實規范化治療，使患者得到合理、及時、有效的治療，提升科室和專家影響力，穩定并擴大就診患者群體。四是歸納總結經驗教訓，完善聯合模式。通過聯合門診組織和運行，以及近期擬開展的聯合查房，輻射到下一步的雜交手術、介入病區設置等，找準合作要點，形成可操作性強的合作機制，摸索出一套經驗，為以后心內、心外科學科整合以及院內其他姊妹學科學術融合、學科整合積累寶貴經驗。

學科整合過程中必然會出現不少問題，但是,問題創造機會,機會促使改進，改進方能發展。面對醫學整合這一全世界都在關注而未能解決的課題,我院在學科整合道路上就聯合門診這個點嘗試性地邁出了一小步，也期望通過這一點帶動整個學科整合面的鋪開和推進，振奮精神，走改革創新之路。

[1] 龔小軍.多學科整合促進綜合醫院可持續發展[J].中國醫院,2013,17(2):59-60.

[2] Scott A.Quality lessons,patient-centered care vital to outcomes,cost[J].Mod Healthc,2010,15(46):22.

[3] 王靜成.大型公立醫院學科整合的初步探索[J].江蘇衛生事業管理,2013,24(132):1-3.

610083 成都，成都軍區總醫院醫務部

R 197.6

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1004-0188(2014)04-0444-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.04.040

2014-01-20)