完全性縱隔子宮致胎兒生長受限胎位異常1 例報道

王菲菲（重慶市九龍坡區第五人民醫院，重慶401329）

女性生殖器官在胚胎期發育形成過程中，若受到某些內在或外來因素的干擾，可導致發育異常。先天性子宮發育異常是生殖器官畸形中較常見的一種，臨床意義也比較大。兩側副中腎管在演化過程中，受到某些因素的影響和干擾，可在演化的不同階段停止發育而形成各種發育異常的子宮。縱隔子宮即兩側副中腎管融合不全，可在宮腔中形成中隔[1]。其在各類子宮畸形中最常見，妊娠并發癥多，包括反復流產、早產、胎兒生長受限、胎位異常等，近年來已逐步引起大家的重視。現就本院2012 年9 月收治1 例完全性縱隔子宮致胎兒生長受限、胎位異常病例作一簡要報道。

1 臨床資料

患者，女，23 歲，因“停經37+6周，下腹陣痛伴陰道流液6+h”入院。患者末次月經時間“2012-09-11”，預產期“2013-06-18”。孕19 周左右初感胎動，定期進行孕檢，入院前10 d 超聲檢查發現為臀位，且提示胎兒較孕周偏小，并曾在門診給予復方氨基酸、輔酶A、維生素C 靜脈滴注對癥治療近1 周。入院前6+h 出現下腹陣痛伴陰道流液，故來院。2012 年初曾行人工流產1 次。入院時查體：體 溫（T）36.5 ℃，脈 搏（P）82 次/分，呼 吸（R）20 次/分，血 壓（BP）136/82 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心律齊，雙肺呼吸音清晰，腹部膨隆，下腹無壓痛及反跳痛。專科情況：宮高29 cm，腹圍91 cm，胎心124 次/分，律齊，宮口開大3 cm，胎膜已破，羊水0°，先露-2，混合臀先露，宮縮中，胎兒體質量估計2 500 g。輔助檢查：床旁超聲提示，宮內單活胎，晚孕，臀位（雙頂徑90 mm，股骨長70 mm，胎盤成熟度2 級）；羊水偏少（羊水指數65 mm）；胎兒臍帶繞頸可能。胎心監護呈反應性。余輔助檢查無明顯異常。因考慮其為混合臀先露，且已臨產，遂急診硬腰聯合麻醉下行子宮下段剖宮產，術中見子宮稍左旋，行足牽引以骶左橫位手娩出一活男嬰，體質量2 340 g，新生兒Apgar 評分1-5-10 min，分別為10-10-10分，羊水色清，約50 mL，胎盤、胎膜自然剝離，娩出完整，用紗塊清理宮腔時見宮腔完全性縱隔，因胎兒位于左側宮腔內，子宮外觀形態不規則，左側較突，并用刮匙搔刮右側宮腔，刮出蛻膜樣組織約5 g，切口予以常規縫合。手術經過順利，術中出血約150 mL。術后產婦恢復良好，7 d 母嬰平安出院。

2 討 論

2.1 縱隔子宮的診斷及并發癥 有些縱隔子宮患者可無任何自覺癥狀，月經、性生活、妊娠、分娩等也均無異常表現，以至終身不被發現，或于體檢時偶被發現。但也有一部分患者的生殖系統功能受到不同程度影響，到性成熟時，婚后或孕期、產時，因出現癥狀才被發現。縱隔子宮外形正常者，可經子宮輸卵管碘油造影或宮腔鏡檢查確診[1]。大多數縱隔子宮有反復性流產、不孕、早產及胎位異常的病史，有的是在行剖宮產手術或行人工流產刮宮術時被發現。該病例報道患者2012 年初曾行人工流產術，但當時超聲檢查及人工流產術中均未發現，直至此次妊娠因混合臀先露行剖宮產時才發現其為縱隔子宮。縱隔子宮即使懷孕，其胎兒生長受限和胎兒宮內死亡的發生率也較高，因中隔較正常子宮肌層血管少，纖維組織多，妨礙正常著床；另外，覆蓋在隔上的內膜對激素的刺激反應差，隔又可能妨礙正常的胎盤生長，致使早期胎兒死亡，如果能繼續妊娠下去也可能發展成胎兒生長受限[2]。孕期準確診斷胎兒生長受限并不容易，往往需要在分娩后才能確診。診斷胎兒生長受限時確定胎齡必須準確[1]。該病例報道中患者在妊娠晚期孕檢時已發現胎位異常及胎兒生長受限，并在門診給予復方氨基酸、輔酶A、維生素C 靜脈滴注對癥治療近1 周，但新生兒出生時體質量僅2 340 g，不足2 500 g。

2.2 縱隔子宮的處理 傳統矯形術經子宮底楔形切除縱隔。經腹手術有圍術期疾病，術后盆腔粘連，可引起繼發不孕，術后妊娠需剖宮產等[3]。對有不孕和反復流產的縱隔子宮患者，可在腹腔鏡監視下通過宮腔鏡切除縱隔，或經腹手術切除縱隔[1]。子宮縱隔導致不孕發生率為17%～35%，接受縱隔子宮矯形手術后妊娠率為48%[4]。由于縱隔的影響，宮腔變形，導致晚期妊娠并發癥的發生率增加，如早產率約為11%～28%，矯形術后早產率可降至6%～9%[4]。因縱隔子宮妊娠流產與早產率高，應加強監護，嚴格觀察有無宮頸功能不全，如有無痛性宮頸展平或開大，應行宮頸環扎術。孕期檢查胎盤附著部位，早期發現前置胎盤、胎位異常時，按孕婦年齡、產次、骨盆及胎兒大小，決定分娩方式，但對于高齡初產婦、不良妊娠史、胎位異常等，可酌情放寬剖宮產指征。開腹后，若發現宮體有縱行凹陷，可選擇性做子宮下段縱切口，并可將縱隔一并切除，但妊娠子宮出血風險增加，故可酌情選擇剖宮產方式[3]。縱隔子宮患者孕期檢查時若發現胎兒生長受限，可給予營養治療，且治療越早，效果越好，早于孕32 周開始療效佳，孕36 周后療效差，治療后監測胎兒增長及宮內安危情況并適時終止妊娠[1，5]。

[1] 樂杰.婦產科學[M].6 版.北京：人民衛生出版社，2005：137-367.

[2] 魏麗娜，孫秀芹. 宮腔鏡子宮縱隔剪開術治療縱隔子宮的臨床療效分析[J]. 中華婦幼臨床醫學雜志：電子版，2012，8（5）：512-514.

[3] 曹澤毅. 中華婦產科學[M]. 北京：人民衛生出版社，2008：176.

[4] 褚宇強，李真，羅俊華. 宮腔鏡診治不孕不育癥90 例臨床分析[J]. 中國現代藥物應用，2012，6（18）：61-62.

[5] 吳希如，秦炯. 兒科學[M]. 北京：北京大學醫學出版社，2003：80-82.