JCI標準下建立精細化手術資質管理模式

馬戈，李偉，潘勝東

( 浙江大學醫學院附屬第二醫院，杭州市 310009)

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JCI標準下建立精細化手術資質管理模式

馬戈，李偉*，潘勝東

( 浙江大學醫學院附屬第二醫院，杭州市 310009)

手術作為一種侵入性有創的治療手段，技術是否成熟直接關系到患者的健康甚至生命。醫院結合JCI標準、國家衛生評價標準，近年來經過不斷的探索與實踐，逐步形成符合臨床需要的精細化手術管理模式。在手術資質的授權流程、評定、審批、定期考核及再授權、能力決定權限等方面的管理，經驗值得同行借鑒。

手術資質;管理模式；JCI標準

浙江大學附屬第二醫院(以下簡稱醫院)是國家首批三級甲等綜合醫院，核定床位2000張，年手術量達到5萬臺次(不含門診手術)。在快速、高壓的醫療環境下，手術作為一種侵入性有創的治療手段，手術技術是否成熟直接影響手術工作質量，進而關系到患者的健康甚至是生命[1]。醫院一直致力于建立科學、完善、切實可行的手術管理體系，特別是近幾年，通過不斷的探索，在JCI 標準指導下，逐漸建立起符合臨床需要、精細化的手術管理模式，受到省(三甲復評)、國家(衛生計生委三級綜合醫院評價)、國際(JCI)的高度好評。

1 手術資質管理標準要求

手術管理作為醫院醫療管理的核心工作，是國家衛生計生委一直重點關注的管理，2009年已頒布《醫療技術臨床應用管理辦法》，對醫療機構技術進行分類管理，并印發《醫療機構手術分級管理辦法(試行)》，要求全國醫療機構建立手術分級管理制度，對外科醫生實行手術資質管理，并建立有效的手術資質管理體系。國家衛生計生委的政策對各醫療機構手術資質管理體系的建立具有打基礎、建框架的作用。JCI對手術資質管理標準更高、更細，它要求醫院有一個標準化的授權程序確定醫師授權服務，授權前必須收集每位醫生的醫療質量和醫療安全相關資料，并由相關領導部門或專業資格審查委員會進行審核，審核內容包括(但不限于)手術操作、死亡率、并發癥等；授權后，JCI要求有持續績效評估，在授權期間出現任何值得懷疑的跡象或不良績效時，均應再次審核醫師權限。特別提到的是，JCI對手術資質的要求是定期評測、定期授權，而不是終身授權。

2 建立手術資質管理框架

在研讀JCI標準后，醫院發現JCI對于手術資質的首要要求是明確授權機構和流程，并且需要按照既定標準完成授權。為此，2010年醫院結合國家相關規定，按照JCI的標準建立起手術資質管理框架。

2.1 明確資質評定及授權機構

明確手術資質評定及授權機構是手術管理的基礎。為提高手術資質管理評定與授權的可操作性及權威性，醫院建立院科兩級評定及授權標準：資質初審由所在科室資質評定小組負責；資質復審由醫療質量與醫療安全管理委員會(由醫院各專科專家、行政主任構成，具有豐富的專業知識及管理經驗)負責；資質授權由醫療執行委員會(醫院領導層、各臨床科室主任組成，系醫院級別最高委員會)討論決定。

2.2 建立手術資質審批流程

手術資質審批流程是手術資質管理的核心，直接關系到資質管理的可操作性及持續性。2010年醫院根據手術分級管理要求，結合實際工作，制定手術資質審批標準化作業流程：醫師填寫《浙江大學醫學院附屬第二醫院手術(介入)資質申請表》，遞交科室資質評定小組初審，同時附上主刀醫師指導下完成手術例數證明(手術記錄單)、完成手術患者安全情況說明(并發癥、治愈好轉率、醫療事故發生率、非計劃再次手術發生率等)、資質申請推薦信等資料，科室資質評定小組審議后填寫小組意見。初審通過者資料遞交醫務部，由醫務部組織召開醫療質量與醫療安全管理委員會予以復審，評定意見遞交醫療執行委員會，醫療執行委員會討論決定是否授權。考慮到醫院晉升職稱(每年2月)、新員工入職(每年8月)等問題，手術資質審批原則上每年2次(4月、9月)，特殊情況報請醫療執行委員會后另行安排。

2.3 建立手術分級目錄

參照《醫療技術臨床應用管理辦法》將手術按照難易程度分為4類：手術過程復雜、手術技術難度大的各種手術為Ⅳ類；手術過程較復雜、手術技術有一定難度的各種重大手術為Ⅲ類；手術過程不復雜、手術技術難度不大的各種中等手術為Ⅱ類；手術過程簡單、手術技術難度低的普通常見小手術為Ⅰ類。最終形成全院手術目錄1636項，其中Ⅰ類273項、Ⅱ類376項、Ⅲ類575項、Ⅳ類412項。

2.4 明確手術分級與范疇，建立手術資質目錄

手術資質分為甲乙丙丁四級。甲等資質需主任醫師或晉升副主任醫師臨床工作年限≥6年者；乙等資質需副主任醫師或晉升主治醫師臨床工作年限≥6年者；丙等資質需主治醫師或高年資住院醫師；丁等資質需取得執業醫師資格的住院醫師。

甲等資質具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類手術(介入)資格，并可完成新開展的手術或引進的新手術；乙等資質具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類手術(介入)資格，可在上級醫師指導下開展Ⅳ類手術，特別優秀者經科室、醫務科批準可開展新手術或引進新手術；丙等資質具有Ⅰ、Ⅱ類手術(介入)資格，可在上級醫師指導下開展Ⅲ類手術；丁等資質具有Ⅰ類手術(介入)資格，可在上級醫師指導下開展Ⅱ類手術。

3 完善手術資質評定條件及范疇

醫院在2012年完成手術資質管理框架后,經過一年的手術資質管理實際操作與組織磨合，組織結構框架合理、評定及授權流程基本順暢，但仍存在需要完善的內容。

3.1 完善手術(介入)醫師資質申請能力評定條件

2010版手術資質申請流程中未對申請者應完成手術項目數及數量予以明確說明，造成申請者提供的手術完成工作量佐證資料盲區。為此，2011年醫院提出“準入手術”的概念，由各臨床科室按照每類手術的難易程度明確準入手術病種，其中Ⅲ、Ⅳ類手術各2個，Ⅰ、Ⅱ類手術各3個。醫師在申請相應資質時，必須提供所完成的相應級別必備手術5例以上的手術佐證資料。

3.2 手術資質申請人員范疇再細化

在實際授權中，醫院發現有部分醫師未達到任高級職稱工作滿6年的要求，但其具有豐富的臨床經驗以及很高的臨床實踐能力，特別是一些有過外出進修、交流學習經歷的優秀年輕醫師，被制度中的“6年”所束縛，無法一展所長。為此，經過醫院多方調研與討論，決定細化手術人員范疇，打破“6年”束縛，增加“優秀的高年資醫師3年可申請資質”的說明。例如，副主任醫師或晉升主治醫師臨床工作年限≥6年，并有相應臨床工作能力的醫師可申請乙等資質；優秀的高年資主治醫師(晉升主治醫≥3年)，經科、院兩級批準，可破格開展部分乙級資質手術。

4 手術資質管理改革

4.1 打破“職稱決定資質”的授權模式

2012年醫院回顧現有手術授權體系,發現國內常用的職稱授權存在能力盲區。為此，醫院對授權標準進行改革，同時開展年度資質評價和再授權工作。雖然經過兩年的運行，“職稱決定手術級別”的授權模式逐漸深入人心，但其潛在的隱患也逐漸暴露出來。醫師按照職稱獲得相應手術級別，但不代表準入手術以外的術式開展熟練。存在外科醫師的職稱情況未能完全反映其手術操作水準的情況，一些醫師雖然職稱級別不高，但經過出國學習、交流等方式擁有一定的專業特長，在某些手術操作上，技術水平甚至要超過高級別職稱的醫師；反之，個別外科醫師的職稱級別較高，外科理論水平也較好,但是手術操作水平未必完全與之相對應[3]。為此，醫院作出調整手術資質授權方案的決定，在原有手術級別、操作流程、組織框架的基礎上，廢除職稱對應資質的模式，實施逐項專項授權，嚴格按照“成熟一個授權一個”的標準進行授權。常規要求Ⅰ、Ⅱ類手術申請至少要在主刀醫師指導下完成5例，Ⅲ類以上則需完成10例(根據手術難易程度科室予以調整數量)。

4.2 開展手術資質年度評價和年度再授權

2013年醫院在分別準備接受JCI和國家衛生計生委醫院等級評價專家組評審的過程中，意識到手術資質年度評價及再授權的重要性，兩項評審標準均有專項要求。在醫院充分評估現有信息系統可獲得數據的基礎上，結合手術目錄組織各科室制定《手術資質年度評價及資質確認表》，明確年度手術例數、并發癥、非計劃再次手術、死亡率等質與量的評價要求，由醫師個人填寫完成情況，科室綜合審議手術開展例數及術后效果后，將評價和再授權意見遞交醫院醫療執行委員會，由委員會決議是否再授權。如出現術后并發癥高、手術未經常性開展等情況，則不再授予該項手術權限。

4.3 深化手術資質管理

經過三年的探索與實踐，手術資質管理基本完善，但仍有許多內容存在深化的空間。2013年醫院手術資質管理工作的主要重點和正在實施的工作：手術分級目錄的細化、結合疾病診斷相關分組(DRGs)開展需求制定手術字典。

4.3.1 細化手術分級目錄。手術分級目錄是醫院手術管理的依據，但醫學發展迅速，大量新技術、新項目引進醫院，現有的手術目錄已經不能夠體現醫院的疾病譜變化，并且隨著原國家衛生部2011年手術分級目錄(征求意見稿)的發布，原有手術分級也已不符合現有醫療水平。為此，醫院在原目錄的基礎上，結合國家衛生計生委標準、國際疾病分類(第9次修訂)臨床修訂版C(ICD-9-CM)術式修訂手術分級目錄，提高可使用性。現已完成原有術式與ICD-9-CM的匹配合并，進一步形成新版分級目錄。

4.3.2 制定手術字典。隨著DRGs工作的推進，病案首頁中手術及診斷的填寫準確性、完整性，成為各醫療機構攻堅病案首頁的首要工作。醫院作為浙江省病歷質量控制中心，從方便臨床、提高手術編碼依從性的角度出發，以手術分級目錄為基礎，為每項手術匹配手術編碼，制定手術字典，指導臨床填寫，提高病案首頁手術填寫正確性。

5 討論

醫院從2010年至今，經過4年的探索與實踐，手術資質管理工作更加規范，流程更加清晰，設置更加合理。特別是在JCI標準的指導下，通過實行手術分級目錄的細化、手術醫師資質的分級、手術年度評價和再授權的開展、廢除職稱決定手術資質等措施，明確了各級醫師可開展的手術項目及手術范圍，避免了醫師盲目超過自己實際能力開展手術，給病人帶來潛在的風險。這對于適應醫院快速發展的需要、確保患者手術安全起到了積極作用。但是現有手術資質管理仍存在不足，如手術授權后監管指標的定期/實時分析與監管、調入人員資質評定等問題。不可否認醫院總結出的手術資質管理經驗也有一定的局限性，仍需在實踐中不斷加以完善。管理工作是一個持續改進的過程，醫院會在不斷的學習交流與實踐探索過程中去很好地解決這些問題，全面實施精細化的手術資質管理模式。

[1] 潘偉華.實行眼科手術準入管理確保醫療安全[J].醫院管理論壇,2008,25(12):28—32.

[2] 馬金紅,姚華,付玲玲.醫師手術權限管理研究[J].中華醫院管理雜志,2011,27(8):589-591.

[3] 馬金紅,姚華,付玲玲.外科手術及手術醫師權限分級管理研究進展[J].中國醫院管理,2012,32(1):42-44.

修回日期：2013-10-11

(編輯 于慧清)

Construction of Operation Qualification Refined Management Mode under JCI Standards

MAGe,LIWei,PANSheng-dong

(TheSecondAffiliatedHospitalofZhejiangUniversitySchoolofMedicine,Hangzhou310009,China)

Operation is an intruding and traumatic means of medical treatment.Whether the technology is mature or immature directly relates to patients’ health or even their lives.Combined with JCI standards and national health evaluation criteria,and after constant exploration and practice,refined management modes of operation that conform to clinical demands gradually formed.The management experience of authorization,assessment,examination and approval,regular examination,reauthorization and decision-making competence permission in the process of operation qualification is worth reference by the colleagues.

operation qualification; management mode; JCI standard

R197

A

1672-4232(2014)01-0008-04

10.3969/j.issn.1672-4232.2014.01.003

李偉(1969-)，男，本科，副主任醫師；研究方向：醫院管理、重癥醫學。

2013-09-16