腸結核誤診為Crohn病1例

趙曉志

誤診誤治分析

腸結核誤診為Crohn病1例

趙曉志

腸結核；Crohn病；誤診分析

患者，男，42歲。主因間斷右下腹痛、納差、腹瀉6年，發熱2個月入院。患者6年前于外院行闌尾切除術時發現回腸末端多發息肉樣病變，術后病理診斷為克羅恩病，后未予以進一步正規治療，6年來患者多于勞累后反復出現上腹部脹滿不適、納差、右下腹部隱痛、腹瀉等癥狀，予以慶大霉素等藥物治療后癥狀可緩解，2個月前患者無明顯誘因出現午后發熱癥狀，體溫最高達38.6℃，夜間可下降至正常，伴有大便次數增多，約2～3次/d，為黃色不成形糊狀便，含少量黏液，未診治，上述癥狀持續存在。否認結核病史，無過敏史。查體：T 37.5℃，營養不良，急性面容，皮膚鞏膜無黃染，雙側腹股溝區均可觸及約0.5 cm×0.8 cm腫大淋巴結，質韌，表面光滑，無粘連。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，心界不大，律齊，腹平軟，左下腹及上腹部觸診不適感，全腹無明顯壓痛、反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，肝脾于肋下未觸及，Murphy征陰性，腸鳴音4次/min。實驗室檢查：WBC 5.4×109/L,N 0.688，Hb 134 g/L,PLT 274×109/L。胸透示：右肺紋理稍增強；腸鏡示：末段回腸顆粒不平增生，回盲部、升結腸及乙狀結腸可見節段性分布的不規則、大小不等、多發潰瘍，以及多發假息肉形成，病變間黏膜正常。入院診斷：Crohn病，闌尾切除術后。入院后查紅細胞沉降率23 mm/h；PPD試驗15 mm/72 h；抗結核抗體陰性；結腸病理回報：升結腸及乙狀結腸，中～重度慢性炎性活動期并慢性潰瘍形成，可見嗜酸粒細胞侵潤，隱窩膿腫形成；黏膜深部及黏膜肌層見肉芽腫形成并小灶狀壞死，不能除外Crohn病。予以口服柳氮磺胺吡啶4 g/d，治療7 d，患者發熱癥狀無明顯變化，后予以潑尼松口服30 mg/d，激素治療后第2天患者熱型變化，晨起體溫升至38.0℃，遂查胸部X線片提示雙肺粟粒性肺結核，行結腸病理組織抗酸染色：結核桿菌(+)；停激素予以口服雷米封、利福噴丁、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四聯抗結核治療，隨訪2月后患者體溫漸降至正常，腹部癥狀消失，精神飲食可，體質量增加約6 kg。

討論Crohn病與腸結核常難以鑒別，二者的臨床特點及內鏡下表現在一定程度上有很大的相似性。一般來說，午后發熱是結核中毒癥狀中的常見表現，但Crohn病也可出現類似癥狀，甚至在Crohn病患者中發熱的比例還高于腸結核(69.4% vs. 28.6%)，并且ESR與PPD試驗(強陽性除外)在二者中也無顯著差異[1]，僅依靠臨床特點難以鑒別。典型的腸結核內鏡下表現為回盲部黏膜水腫、充血，潰瘍形成(常呈環形、邊緣呈鼠咬狀)，而Crohn病鏡下可見病變呈節段性分布，為裂隙潰瘍，潰瘍周圍黏膜正常或增生呈鵝卵石樣[2]，本例患者腸鏡下除可見環形潰瘍外，尚可見較多不規則潰瘍病變及多發假性息肉形成，且上述病變呈典型節段性分布，病變間結腸黏膜基本正常，符合Crohn病病變節段性分布的特點，病理檢查結果亦不除外Crohn病的可能。

病理檢查常為鑒別2種疾病的金標準，但腸活檢Crohn病的診斷率比較低[3]，約90%患者僅顯示為非特異急慢性炎性反應，這可能與活檢取材不足有關[1]。此患者既往診斷Crohn病，所依據為手術大體病理標本，可較好反映全層腸壁病變，故可信度較高，臨床工作中基于以上認識，因此雖然考慮到結核病可能，進行了PPD試驗等檢查，但未予以足夠重視。

此患者應用激素后原有熱型被打亂，以Crohn病治療難以解釋，因此復查胸部X線片，明確為粟粒性肺結核，結腸病理組織抗酸染色找到結核桿菌，予以診斷性抗結核治療后病情明顯好轉，亦支持結核病診斷。

1 鄒寧，劉曉紅，周旭東. 克羅恩病與腸結核的臨床分析與比較[J]. 臨床內科雜志，2005，22(12)：827-830.

2 葉任高，陸再英.內科學[M].6版.北京：人民衛生出版社，2004：400-416.

3 李學鋒，周明歡，盧放根，等.Th17/IL-23免疫軸在克羅恩病和腸結核中的蛋白表達及其鑒別價值[J].疑難病雜志，2012，11(3)：184.

100080 北京市海淀醫院消化內科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.04.028

2014-02-17)