開展社區老年患者藥學服務的體會

魯莉,徐蓓

北京市東城區社區衛生服務管理中心海運倉站 北京 100007

社區衛生服務在西方發達國家已有兩個世紀的發展歷史，世界衛生組織也于1978年要求世界各國將大力發展社區衛生服務作為推進初級衛生保健的重要方法和途徑，以達到人人享有衛生保健的健康目標，但社區衛生服務真正全面引入中國是在1997年。近些年來隨著醫藥衛生體制改革的全面推開，基層醫療機構也已更名為社區衛生服務機構，并將逐步實現真正意義上的社區衛生服務。社區衛生服務機構的藥師也稱為社區藥師，社區藥師為社區居民提供的藥學服務，則相應被稱為社區藥學服務[1]。伴隨著年齡的增長，人群患病率也不斷增加，老年患者正成為社區就診的主要群體，本文就如何針對老年患者的特點來提高社區藥學服務水平，改善老年患者的生活質量的問題談談體會。

1 社區患者就診現狀

目前我國已進入老齡化社會，社區就醫的患者以老年慢性病患者居多，以東城區海運倉社區衛生服務站為例，利用北京市東城區社區衛生服務系統查詢數據顯示，2013年前來就診居民25382人次，其中60歲以上老年患者16230人次，占63.9%，老年患者中患高血壓10075人次，冠心病7385人次，糖尿病5106人次，腦血管病737人次。

2 當前社區老年患者用藥存在問題

老年人是社區就診患者的主要群體，其心理和生理都處于衰退狀態，再加上有些老年患者同時患有多種慢性疾病，所以大多數需要長期服用藥物、同時應用多種藥物、用藥情況復雜。筆者在為本社區就診的老年患者提供藥學服務時發現老年患者在用藥過程中主要存在以下問題：①老年患者記憶力減退，若身邊缺少年輕人叮囑容易出現漏服、多服、誤服等現象。②部分老年患者文化程度不高，且大多數老年患者視力不好，患有老花眼、白內障、青光眼等，因此很少有人閱讀說明書，對于用藥監測和藥品儲藏知識缺乏。③很多老年患者容易偏聽偏信，過度迷信新藥，貴藥，且認為中藥無副作用。④老年患者容易憑經驗用藥，盲目聯合用藥，用藥時間不正確。

3 社區藥房發藥時需注意的用藥指導

用藥指導是藥學服務工作的一個重要組成部分，藥師做好用藥指導對患者正確應用藥品，使藥品發揮最佳效應，減少藥品的副作用具有重要作用。筆者針對東城區海運倉社區衛生服務站老年患者常用藥總結了以下幾個方面的用藥指導，供參考。

3.1 藥物用法 隨著制藥技術的不斷發展，為了更好地發揮效應，特殊劑型的藥物和特殊給藥途徑的藥物不斷推出，發藥時應指導患者正確掌握用藥方法。如緩釋、控釋及腸溶片(藥片上有刻痕的除外)或膠囊等都不得咀嚼、壓碎或掰斷，宜整粒吞服。由于制劑的不穩定性，少數藥品和溶劑分開包裝，需用時臨時混合，如吡諾克辛鈉滴眼液(白內停滴眼液)。一些用于急救的口含片(丸)，應提醒患者將藥物放舌下，不宜咽下，不宜飲水，自然融解，如硝酸甘油片、消心痛片、速效救心丸、復方丹參滴丸等。外用藥需提醒患者正確給藥部位和方法，如開塞露等。一些藥物有多種用途，需將何種情況如何使用交代清楚，如云南白藥膠囊，一般情況內服，外傷出血必要時可以打開膠囊灑在傷口上外用止血；紅霉素眼膏除點眼以外也可外用治療皮膚感染等。藥師將每一種藥品發放給患者時要逐一交待使用方法，尤其是老年患者更要細心耐心。

3.2 藥物的使用時間

3.2.1 降壓藥 正常生理狀態下，血壓的近日節律表現為一個“雙峰一谷”的曲線，即夜間2～3時處于低谷，清晨覺醒前后血壓迅速增高，上午6～8時和下午4～6時出現兩個高峰，然后緩慢下降[2]。心、腦血管卒中患者的發病、死亡大多發生在清晨血壓迅速增高的時侯，因此降壓藥不宜在臨睡前服用，避免引起夜間血壓過低而增加缺血性腦卒中的機率。可持續作用24h的降壓藥宜在每天早上服用1次；短效的降壓藥，如：卡托普利片以清晨1次頓服較好，如清晨1次頓服效果不滿意，可在14時左右加服1次[3]。

3.2.2 強心苷類藥物 地高辛等對心力衰竭患者的敏感性在凌晨4時最高，強心作用比其他時間高40倍，按常用量使用極易中毒，所以凌晨4時左右給予強心苷類藥物要減量。地高辛上午8～10時服用最佳，此時服用生物利用度和效應最大[4]。

3.2.3 他汀類調血酯藥 膽固醇的合成受機體節律性調節，在夜間合成旺盛，HMG-COA還原酶作為膽固醇合成的限速酶，在夜間活性強，相應的膽固醇合成旺盛，所以在晚飯后睡前服用他汀類作用更強，因此一般推薦他汀類藥物晚上服用[5]。

3.2.4 降糖藥 雙胍類藥物對胃腸道有刺激，最佳服用時間是進餐中，也可在進餐后立即服用。葡萄糖苷酶抑制劑應與第一口飯同服，未進餐(未進食碳水化合物)時則不宜服用該類藥物。磺脲類胰島素促分泌劑的最佳服用時間是進餐前的20～30m in，患者若在服藥后未按時進餐可出現低血糖反應，若在服藥后過早地進餐或在餐后服用該類藥物，降糖效果不佳。非磺脲類胰島素促分泌劑最佳服用時間是餐前15m in。噻唑烷二酮類藥物的最佳服用時間是在早餐后[6]。

3.2.5 其他 平喘藥應在睡前使用，因哮喘多在夜間或凌晨發作，凌晨0～2時哮喘患者對乙酰膽堿和組胺最為敏感，所以治療哮喘的藥物最佳達峰時間在凌晨。鐵劑必須在胃酸作用下才易吸收，另鐵鹽對胃腸道有刺激，并且下午19時服用比上午7時服用，吸收率增加1倍，因此宜晚飯后30m in服用。鈣劑每日1次用法的，宜晚上臨睡前服用，一日2次的宜分別在清晨和臨睡前服用[7]。此外，還要叮囑患者注意間隔，比如中、西藥隔開半小時服；抗菌藥與腸道活菌類藥品間隔兩小時等。

3.3 藥物的使用劑量 大部分藥品的說明書上書寫的藥物劑量是克和毫克，患者看不懂，不知具體是多少粒、片，尤其是老年患者服用的藥物有時會有些調整，發藥時要結合患者的實際情況綜合考慮，用簡單的語言交代每次的具體用法、用量，必要時寫在藥盒上。

3.4 藥物貯存的交待 一些生物制品如胰島素、腸道活菌等宜冷藏2～8℃保存；氣霧劑應放在涼暗處，避免高溫氨茶堿片不可露置空氣中，以免變黃失效等。

綜上，社區老年患者的藥學服務既是社區衛生服務的重要組成部分，也是提高老年患者生活質量的重要內容[8]。藥師的用藥指導在治療疾病中起著非常重要的作用，藥師應全面提高自身綜合素質，更新知識，不斷提升，使社區藥學服務不斷完善。

[1] 巢勤華. 提高社區藥學服務水平初探[J]. 藥學進展, 2011, 35(3): 122.

[2] 蒲小波. 血壓的近日節律與高血壓的時間治療學[J]. 重慶醫學, 2009, 38(21): 2748-2749.

[3] 梁芝萍, 丁萌. 臨床用藥切勿忽視時辰藥理[J]. 華北國防醫藥, 2009, 21(5): 28-29.

[4] 張文. 時辰藥理及用藥時間[J]. 中國醫藥導報, 2006, 3(29): 130.

[5] 袁莉娟, 劉愛民. 時辰藥理學與合理用藥[J]. 首都醫藥, 2009, 6: 28-29.

[6] 汪永宏. 藥房發藥需注意的用藥指導[J]. 安徽醫藥, 2010, 9(14): 1085.

[7] 吳巧生. 利用時辰藥理指導合理用藥[J]. 中國醫院用藥評價與分析, 2008, 8(9): 709-710.

[8] 杜繼東. 如何提高社區老年患者藥學服務質量[J]. 天津藥學, 2012. 2: 46-47.