以藥養醫機制對醫院合理用藥的影響及對策

劉尚舉，武志昂

沈陽藥科大學工商管理學院，遼寧 沈陽 110016

為了進一步促進我國醫療衛生的發展，政府將市場機制引入了衛生領域，允許醫療機構在業務范圍內向患者零售藥品，按藥品的批發價加價進行銷售，所得收益全部歸醫院所支配，用來彌補醫院經費的不足。有數據統計，我國公立醫院的支出中，政府投入只占7%，有的三甲醫院甚至僅占3%[1]。我國醫藥衛生投入機制的現狀導致藥品收入漸漸成為醫療機構收入的主要來源，以藥養醫機制最終被政府默認，成為今后醫改中不得不面對的難題。正是由于利益的驅動，醫院和醫生的收入與效益掛鉤，所以利益最終影響了醫生處方行為，影響了醫生對藥品的正確選擇，一些不合理的現象便常常發生。

在新的形勢和環境下，探索醫療機構合理用藥的新機制、新方法、新模式，更加有效地提高醫療機構合理用藥水平，保障人民群眾用藥安全、有效、經濟，是當前醫藥衛生體制改革的關鍵環節，直接關系到醫藥衛生事業的健康發展。本文重點研究以藥養醫機制對醫院合理用藥的影響，探索從機制上促進合理用藥的對策，為我國相關政府部門提供決策參考。

1 以藥養醫機制形成的原因分析

1.1 政府對公立醫院的投入不足 圖1為1990年-2011年我國政府的衛生支出金額，圖2為1990年-2011年我國政府衛生支出占財政支出比重。通過圖1、圖2的數據發現，從1990年起，中國衛生總費用從1990年的187.28億元增長到2011年的7378.95億元。與此同時，政府衛生支出占財政支出比重卻沒有同步增加，有時甚至呈下降趨勢，比重最低至4.12%。從1990年至2002年，政府衛生支出占財政支出的比重不斷下降。2007年起，政府對醫療衛生的支出和政府衛生支出占財政支出比重年年創歷史新高，政府對醫療衛生的支出年增長率超過20%。

圖1 1990年-2011年我國政府的衛生支出金額Fig1 Government expenditure on health in 1990-2011

圖2 1990年-2011年我國政府衛生支出占財政支出比重Fig2 Public financing of health expenditure in 1990-2011

改革開放前，我國的醫療衛生事業主要由國家財政負擔，政府通過計劃和行政手段來規范醫療機構的醫療行為。改革開放后，國家對醫療衛生等事業重視程度有所下降，相對減少了政府財政補助，同時醫療機構逐步市場化，導致藥品、醫療服務成本上升，最終增加了普通百姓的經濟負擔。目前，政府對公立醫院的投入嚴重不足，醫療服務價格受物價的限制，而醫院要維持自身日常運營、建設發展、提高醫務人員收入，不得不通過藥品銷售獲得的差價收益來彌補政府財政撥補經費的不足，形成了以藥養醫的體制。

1.2 我國的衛生總費用及構成不合理 圖3為1978年-2011年我國衛生總費用及構成情況，由此可以看出，1978年至2011年，中國衛生總費用從110.21億元增加到24268.78億元，衛生總費用占GDP份額由3.02%增長到5.15%，人均衛生總費用由11.5元增長到1801.2元。從衛生總費用構成來看，在二十世紀七八十年代，政府財政投入占醫院總收入的30.0%以上，但是到2000年這一比重下降至最低的15.0%。在1978年至2001年，個人衛生支出比例一直在增加，從最少的20.3%增加到最高比例達60.0%，政府和社會的衛生支出一直在下降。從2002年開始，個人衛生支出逐步下降，到2011年占總支出的34.9%。在此期間，政府和社會支出又在上升。

我國衛生總費用占GDP的比重很低，不管是和發達國家相比還是發展中國家比較，我國的政府投入都屬于中低水平[2]。國家財力有限，沒有更多的財政支出用于發展公立醫院，因此由于政府財政補助的不足，公立醫院財政顯得異常緊張，導致了公立醫院的正常運行面臨嚴重阻礙，無法保證正常的生存和發展。由于財政補助的縮減，醫院只能通過向患者收取費用以彌補經費不足，殘酷的現狀迫使醫院走向了以藥養醫的道路，醫院通過藥品的收入補償自身的正常發展。最終導致醫院趨于市場化，社會公益性減弱，盲目追求利益，導致醫療資源浪費和醫療成本上升，進一步加重了財政、企業和消費群體的醫療負擔，進一步使得財政投入不足，形成惡性循環。

1.3 醫療機構補償機制不合理 從表1可以看出，公立醫院醫療收入和藥品收入共占了總收入的90%左右，其中藥品收入占醫院總收入的40%以上，是財政補助收入的四五倍。從表2也可看出，政府投入雖然在不斷增加，但截至到2011年，財政補助依然不到10%。同時，國家經過多次藥品調價，藥品收入所占比例有所下降，但是下降幅度不大。

我國目前執行的醫療收費標準沒有體現醫務人員付出的應有價值，不利于調動醫務人員的積極性，這種失衡的局面導致醫務人員心里有失落感，容易受到醫藥企業銷售代表金錢的侵蝕，發生不同程度的過度醫療，以致出現不合理用藥問題。公立醫院和綜合醫院藥品收入所占比重接近醫院總收入的一半，利益的驅動加大了患者藥費的開支。國家為了降低藥價，降低醫院收入的藥品比重，減輕患者的經濟負擔，讓患者享受優質醫療服務出臺了一系列措施，在某種程度上取得了積極的效果，但以藥養醫問題尚未徹底解決。

圖3 1978年-2011年我國衛生總費用及構成情況(引自《中國衛生統計年鑒》)Fig3 Total health expenditure and its components in 1978-2011

表1 2004年-2011年我國公立醫院收入構成情況(萬元)Tab1 Components of public hospitals’ income in 2004-2011(10 thousand Yuan)

2 以藥養醫機制對醫院合理用藥影響

2.1 以藥養醫機制對醫院用藥導向的影響 我國現行的政策，各醫療機構可以在藥品進價的基礎上加價出售藥品，所獲利潤作為該醫療機構的補償收入。醫療機構的藥房占據我國藥品零售市場份額的80%以上，藥品生產企業為了吸引醫療機構采購自己的藥品，抬高藥品出廠價格。同時，國家為了抑制藥價實行藥品集中招標采購的措施，但是執行的效果不佳。在現行以藥養醫的醫療體制下，醫療機構為了獲得更高的收益，為取得高額利潤而選擇采購價格高的藥品，獲得了巨大的利益，毫無疑問，高價藥的中標增加了患者的醫藥支出，也加重了醫保支付的負擔，導致了“看病貴”。

2.2 以藥養醫機制對醫師用藥行為的影響 醫生是醫院的主體，具有處方權。以藥養醫機制強化了醫生的利益驅動，誘發了醫療行業的不正之風，阻礙了增加醫療服務行業的健康發展；以藥養醫機制影響了醫生的行為，醫生利用自己手中的處方權尋求不正當利益，甚至因為收受賄賂導致犯罪。醫生為了完成醫療機構收入的任務、為了自己的利益，忽視了行業的準則，公然違反疾病治療的基本原則，不合理用藥，重復用藥、濫用高價藥品的行為時有發生，不但加大了患者的經濟負擔，影響了患者的身體健康，還破壞了醫生群體在百姓心中的形象，在社會上造成了惡劣的影響，使得醫患矛盾更加突出。

2.3 以藥養醫機制對行業監管行為的影響 國家對藥品價格進行了限制，但是由于藥品的特殊性，價格的彈性系數較低，企業通過虛報生產成本的方式提高藥品定價。藥品作為一種特殊商品，一般人群無法獲得藥品的重要信息，這就形成了信息的不對稱,政府在信息上處于劣勢，并且缺少專門評審人員和行之有效的約束機制，沒有切實發揮監管職能，使得藥品降價最終無法落實。此外，醫療機構在與醫藥公司博弈過程中處于壟斷買方地位，在與患者博弈時，醫療機構又成為壟斷賣方。政府對于這種現象，監管的手段、方法有限，目前還沒有找到更加有效的具體措施，政府機構逐漸被醫藥產業鏈上的企業所控制，無法有效監管醫院終端的用藥過程及用藥行為。

2.4 以藥養醫機制對藥品營銷行為的影響 以藥養醫機制對藥品營銷行為影響的結果集中表現在藥品價格虛高、不公平競爭擾亂市場秩序、醫藥企業銷售代表賄賂醫生等。醫生擁有處方權，開什么藥醫生具有主動權，如果醫生因為利益違背職業道德，就會濫用權力，與醫藥代表聯合在一起，傳遞給患者不合理、不正確的藥品信息，造成使用不該用的、價格高的藥物，惡化了醫患關系，浪費了醫藥資源，耽誤了患者的病情，造成了一系列不合理用藥的嚴重問題。

2.5 以藥養醫機制損害了醫院藥師參與合理用藥的積極性 醫療機構中的藥學人員也是經過學習和培訓的專業技術人員，醫院中通常以藥品銷售差價收入補償藥事成本，卻忽略了藥學技術人員的服務價值，使藥師的專業技能得不到施展，也得不到普遍認可。在當前的醫療收費項目中，醫生、護士都有相應的診查費、護理費補償其專業服務，而藥學人員在工作中除了承擔藥品的調劑、咨詢服務，還提供藥物監測、藥學保健等更加專業的技能服務，卻沒有為藥學人員設立相應的收費項目，忽視了藥事服務的價值。藥師的工作沒有得到應有的激勵，參與合理用藥的積極性不高，不利于衛生資源的合理分配和患者用藥安全的保障[3]。

3 以藥養醫機制對醫院合理用藥影響的對策

3.1 建立健全更加合理的藥品價格形成機制 藥價虛高主要是國家的制度不科學，一直沒能實現資源的優化配置，沒有根本的從體制上解決問題[4]。目前，我國實施藥品最高零售價制度。政府在制定藥品最高零售價時，一般很少實地調研和核算成本，政府審批藥品價格時缺乏科學依據。另外，由于藥品價格信息嚴重不對稱，政府監管部門、醫療機構、患者對藥品價格監督較為困難。因此，藥品價格管理是一個體制性的問題，應制定更加科學、合理、透明的藥品價格形成機制。

一是完善成本價格的確定方法。利用藥物經濟學原則，成立專家小組合理確定藥品社會平均成本。二是提高藥品定價的民主化、專業化和透明化。在藥品定價過程中要廣泛調研，形成政府組織、專家參與、社會監督的政府定價組織體系，堅持公平、公正、公開的原則，提高藥品定價的科學性。三是定價程序透明。政府要制定科學、合理、有效的規章保證定價程序的有效實施，通過專家論證會、價格聽證會、網絡征求意見等方式增加定價過程的透明度。四是對藥品分類管理。對于處方藥全部由政府定價，對于專利藥政府應適當控制鼓勵企業自主研發，對于市場競爭激烈的藥品則由市場定價。通過政府綜合配套改革，建立公平競爭的藥品定價體系，讓藥品最真實的價格體現出來。

3.2 建立健全更加合理的政府財政投入機制 要從根本上扭轉以藥養醫的補償機制，就要采取多種有效的措施，根據實際情況對醫療服務收費價格做出適當調整，逐年增加政府對醫療機構的財政投入，通過各種措施完善醫院補償機制，堅持公立醫院的公益性。政府財政部門要逐年加大對醫療機構的資金投入，加強監管，提高資金使用效率，使公立醫院成為非營利性組織，徹底改革以藥養醫體制。一是加大政府資金投入力度，逐步增加政府衛生投入占經常性財政支出百分比，積極引導其他社會資本投入。二是轉變機制，提高資金運作效率，改革投入機制，提高財政資金的運作效率，保證資金使用的安全、規范、有效。三是對基本醫療保險基金進行增值管理，結合目前社保基金在我國的金融市場上面臨的困境，在低風險、高收益、高流性等原則下進行恰當的投資組合，找出更好的投資策略，在較小的風險下得到更大收益[5]。

3.3 建立健全更加合理的補償機制 2009年《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》發布，意見中明確提出設立藥事服務費作為改革以藥養醫的重要手段。設立藥事服務費在醫藥體制改革背景下具有現實意義[6]。從藥事管理學的管理思路出發，應該推行按照醫藥分開管理模式，醫療服務的收入與開支應與藥品獨立出來，醫療服務過程中發生的虧損應該由收取醫療服務收費來補償，而醫療機構中藥品在經營環節發生的成本則由藥學部門的通過收取藥事服務費用補償。藥事服務費的設立可以補償藥事成本，還可以促進醫藥分開，改變以藥養醫機制，有利于完善公立醫院補償機制，有利于公立醫院更加公益性和福利性；此外，設立專門的藥學服務收費能體現藥房工作人員專業價值和技術服務，清晰劃分藥師職能和責任，促進藥師為患者提供更加優質和全面的服務。《意見》雖然明確提出了設立藥事服務費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，但是效果還不十分理想，還處于試點探索階段。因此，有關部門要制定詳細的實施方案和可操作性強的具體政策，對收取藥事服務費的標準、流程、管理等方面制定嚴格的管理制度，讓藥事服務費收取簡便、高效、規范、合理。

3.4 逐步推行醫藥分業制度 逐步推行醫藥分業制度是解決以藥養醫機制的根本出路。逐步推行醫藥分業制度，對醫師和藥師各自負責和相應的職業活動作出規范，醫師通過自己的專業職責和技能對患者進行診斷、治療，有權根據患者癥狀提供開處方、開檢查等醫療服務，藥師則專職于根據醫師的處方調配藥品，審核醫師處方、參與臨床用藥指導、提供藥學保健等藥事服務。醫藥分業的具體表現形式是醫院不設門診藥房，只設住院部藥房，門診患者憑醫師處方，自主選擇社會藥店購藥。醫藥分業也有利于體現醫療機構中藥房藥學人員的技術作用和價值，提高藥學服務的水平。藥學服務是執業藥師的準則之一，通過提供藥物治療，保護患者的健康和生命；為滿足醫療保健需求，藥師應與醫師、護士共同努力，使有限的人力和物力資源達到最佳利用，以最少的成本得到最好的治療效果，確保患者用藥的有效性和經濟安全[7]。

醫藥分業制度的設立和實施，直接切斷醫生與藥品銷售者的利益鏈條，也就有效中斷了藥品推銷員給醫生通過利益輸送促進藥品銷售的途徑。一是改革醫保制度，增加社會醫保定點藥店，把更多的符合條件的藥店進入醫保體系，方便患者自主選擇藥店。二是健全藥品流通體制，鼓勵大型藥品流通企業的發展，優化資源配置，降低藥品流通成本。三是加大資金保障，政府應該加大對公立醫院的財政投入，保障公立醫院的正常運行，科學合理調整醫療技術服務收費標準和財政補助核算方法。四是對藥品流通和零售行業加強政策支持，鼓勵企業自身發展，引導企業在市場經濟環境下公平競爭，為百姓營造安全、廉價的購藥市場。

發揮臨床藥師在醫院合理用藥中的專業技術作用，醫院臨床藥師熟悉藥物動力學、藥劑學、藥物化學、藥效學等，提供藥品的相關信息，監控藥物治療，促進合理用藥。臨床藥師還可以運用藥物經濟學理論與方法為醫院用藥經濟上起指導作用。醫生掌握疾病的診斷和治療，臨床藥師掌握藥物的屬性，二者相互搭配取長補短，共同保證臨床合理用藥。充分發揮藥師的作用，不但有利于提高臨床用藥水平，維護患者的用藥安全，還有利于衛生體制的落實，促進醫療事業健康和諧發展。國際上醫藥學界認為，藥品的不良反應事件28%至56%是可以預防的，這就需要醫務人員協同努力，積極發現不安全因素，但起主導作用的是醫院藥師，沒有藥師的參與及努力，就不可能實現合理用藥[8]。建立臨床藥師制，符合我國的國情，符合醫學和藥學教育發展的方向，在促進醫療機構合理用藥、提高醫療機構服務質量、保護患者的用藥安全方面有重要的現實意義，在推動醫療機構全面建設、更好地服務于患者、深化醫藥衛生體制改革方面具有深遠的歷史意義。

4 結語

本文結合我國醫療機構現狀和數據全面分析，運用有關理論，分析出以藥養醫機制的弊端，以數據說明以藥養醫機制對合理用藥的影響。作者在查閱大量文獻和了解國家相關政策法規的基礎上，結合自己的工作經驗和我國醫療機構面臨的實際情況,針對以藥養醫對合理用藥的影響，探索從機制上解決合理用藥的科學、合理的對策，該論文可為我國相關政府部門提供決策參考，為今后以藥養醫機制的改革提供理論支持。

[1] 石曉宇. 加大財政投入終結“以藥養醫”時代[J]. 現代商業, 2010, 17: 158.

[2] 高強. 衛生事業的改革與發展報告[OL]. 中國網. h ttp: //www. china. com. cn/chinese/PI-c/932068. htm. 2005-08-04.

[3] 中國藥學會醫院藥學專業委員會, 中國醫院協會藥事管理專業委員會, 中華醫學會臨床藥學分會, 等. 醫改進行時—我國醫院藥學發展專家共識[J]. 藥品評價, 2014, 11(12): 8-12.

[4] 熊平. 中國藥品流通體改革與創新研究——藥價虛高問題解決路徑探索[D]. 云南: 西南財經大學, 2007.

[5] 周繪藍. 基本醫療保險基金管理探究[J]. 商業時代, 2008, 21: 79-80.

[6] 史錄文. 藥事服務費, 吹響公立醫院改革號角[J]. 藥品評價, 2010, 7(2): 4-5.

[7] 楊舒杰, 陳晶. 論我國醫藥分業的必要性及其策略[J]. 中國醫藥導報, 2008, 5(22): 108-109.

[8] 吳永佩, 顏青, 李喜西. 論臨床藥師制建設[J]. 中國臨床醫學雜志, 2010, 19(6): 386-389.