莫西沙星注射液臨床使用中產生乳白色絮狀沉淀1例分析

文娛，戴小榕，燕玲，陳云艷

1.廈門市中醫院藥劑科，福建 廈門 361009；2.廈門市中醫院肝臟二科，福建 廈門 361009

莫西沙星為新型廣譜喹諾酮類藥物，由于喹諾酮環8位甲氧基的存在，抗菌活性增強，且無明顯的光毒性。臨床應用廣泛，不僅用于呼吸、泌尿、生殖系統，對于復雜性腹腔感染療效也較好[1]，并且莫西沙星在氟喹諾酮類藥物中抗結核活性最強[2]。但是莫西沙星的理化性質較為活潑，關于它的臨床配伍禁忌報道較為常見，因此應關注其臨床用藥安全。現對我院一例鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液(商品名：拜復樂；規格：250m L：0.4g；批號：BXG9KB2)靜脈滴注過程中出現白色絮狀沉淀的病例進行分析，以為今后工作中出現同類現象提供解決問題的思路。

1 臨床案例

一例肝癌患者，用藥醫囑：生理鹽水100m L+注射用氟氯西林鈉2g，靜脈滴注，q12h；5%葡萄糖注射液100m L+復方二氯醋酸二異丙胺注射液80m g，靜脈滴注，qd；10%葡萄糖注射液250m L+異甘草酸鎂注射液150m g，靜脈滴注，qd；鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液0.4g，靜脈滴注，qd。靜脈輸入10%葡萄糖注射液250m L+異甘草酸鎂注射液150m g結束后，接瓶生理鹽水沖洗。大約沖洗50m L，再接瓶鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液，大約輸注40分鐘，莫西沙星氯化鈉剩余約50m L時，瓶內出現乳白色絮狀沉淀，輸液管內未見沉淀物。

2 調查資料的采集

2.1 調查莫西沙星的儲存條件 藥物從藥房領回護士配藥間后，室溫下保存。患者給藥時，病房中的溫度為26℃左右。輸液時，輸液瓶未直接置于空調下方。

2.2 調查同批號的莫西沙星 經調查，同一批號的鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液在本院及外院均未發生沉淀反應。

2.3 調查靜脈給藥順序 發生白色沉淀時該患者的靜脈給藥順序為：①生理鹽水100m L+氟氯西林鈉2g；②5%葡萄糖注射液100m L+復方二氯醋酸二異丙胺注射液80m g；③10%葡萄糖注射液250m L+異甘草酸鎂注射液150m g；④鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液0.4g。

2.4 調查護士具體的給藥操作 輸入異甘草酸鎂注射液結束時，給予生理鹽水大約50m L沖洗，再靜脈滴注鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液。

2.5 異甘草酸鎂與莫西沙星配伍實驗 根據該案例異甘草酸鎂注射液與10%葡萄糖注射液配伍，以生理鹽水為沖洗藥物，觀察是否存在配伍禁忌的情況，室溫下，將異甘草酸鎂注射液與鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液按以下四種情況混合配制。配制濃度同該患者臨床使用濃度。實驗觀察，0、0.5小時、1小時、2小時、3小時配制藥物均未出現沉淀。異甘草酸鎂注射液(A)，鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液(B)的配伍試驗情況見表1。

已經收集的資料顯示基本可以排除藥品質量及藥物貯存不當導致沉淀的可能性。因為藥品質量問題會導致大規模的不良事件發生，該案例只是個例[3]。護士配藥溶解溶媒錯誤，或反復使用同一注射器抽吸藥物也可導致沉淀的發生[4]，但是莫西沙星注射液無需配制，直接給藥即可。因此排除配制不當導致的沉淀發生。考慮發生沉淀時，與莫西沙星接瓶的藥物為異甘草酸鎂，為證明是否為輸液管內殘留異甘草酸鎂注射液與莫西沙星發生反應，根據臨床使用濃度將異甘草酸鎂與莫西沙星在不同配制情況下實驗。實驗提示均未發生沉淀，基本排除二者直接混合導致的沉淀反應。再深入了解該患者的治療藥物，具體分析莫西沙星與各個藥物發生反應的可能。發現患者在靜脈滴注莫西沙星之前，輸入的藥物有注射用氟氯西林鈉、復方二氯醋酸二異丙胺注射液。有報道莫西沙星與氟氯西林鈉接瓶時，輸液管內立即出現乳白色渾濁及絮狀物[5]。從化學結構式看，莫西沙星系酸堿兩性化合物，堿性較強[6]，復方二氯醋酸二異丙胺極性較大，其水溶液顯弱酸性[7]。二者混合時，二氯醋酸二異丙胺碰到堿性更強的莫西沙星，二氯醋酸就和莫西沙星成鹽，游離出二異丙胺。二異丙胺微溶于水，就可以析出沉淀。

表1 異甘草酸鎂與莫西沙星配伍產生白色絮狀沉淀情況Tab1 Magnesium isoglycyrrhizinate injection combined w ith moxifloxacin produces white flocks

3 分析

臨床用藥，藥物品種的選擇已經逐漸合理化，但是關于藥物之間發生理化反應，產生沉淀導致的醫療糾紛卻日益增多，因此臨床在正確選擇藥物治療后，還需要關注藥物是否安全的用于患者體內。對于該例莫西沙星靜脈滴注中出現白色沉淀的案例，事后積極調查，收集資料后，認真分析原因，以避免日后工作中再發生此類事件，減少醫療糾紛。

以上分析提示之前輸入的氟氯西林鈉、復方二氯醋酸二異丙胺都可與莫西沙星發生沉淀反應，認為藥物可能附著在輸液管壁，或者排氣管。雖然用生理鹽水沖洗，但是可能沖洗不徹底，仍然有藥液殘留。換瓶時擠壓輸液管，管內的藥液進入莫西沙星瓶內。剩余一定的藥液時，發生沉淀反應。

4 總結

該例案例提示臨床不僅需要關注藥物的直接配伍，還要注意藥物使用順序，明確可發生配伍禁忌的藥物嚴禁直接接瓶。同時臨床應熟悉藥物的理化性質，對可能產生配伍禁忌的藥物盡量避免聯合使用。如果必須聯合使用，應該充分的沖洗，對于可能吸附在輸液管壁的藥物可分兩路靜脈給藥，或通過更換輸液器避免發生反應，以減少臨床醫療糾紛的發生，保證患者的輸液安全。

[1] 席慶, 胡永, 鄭行春. 莫西沙星治療復雜腹腔感染的療效和安全性的Meta分析[J]. 中國新藥雜志, 2013, 242(2): 210-214.

[2] 初乃惠, 黃學銳.氟喹諾酮類藥物在結核病治療中的應用[J /CD].中華臨床醫師雜志: 電子版, 2010, 4(7): 905-907.

[3] 杜麗華.關于藥品不良反應與藥害事件的思考[J]. 中國藥房, 2007, 18(23): 1761-1764.

[4] 李江, 黃桂紅, 羅昱瀾, 等.配制操作不當致靜脈用藥質量問題分析[J]. 醫藥導報, 2010, 29(7): 971-973.

[5] 段廷莉, 陳俊英, 徐小玲.拜復樂與注射用氟氯西林鈉存在配伍禁忌[J]. 醫學信息, 2012, 25(3): 418.

[6] 徐玉紅, 李玉珍, 唐利娟, 等.HPLC法測定莫西沙星血藥濃度[J]. 中國臨床藥學雜志, 2010, 19(3): 149-152.

[7] 林白云, 余邦良, 楊柳.HPLC法同時測定復方二氯醋酸二異丙胺片兩組分含量[J]. 中國藥房, 2013, 24, (33): 3138-3140.