區域性動脈化療藥泵在直腸癌術中的應用－附25例報告

貴州省貴陽中醫學院第二附屬醫院普外科（550001） 周世勇 李忠禮 鄭乃國 艾 飛

直腸癌的治療是多學科綜合治療，主要以手術為主，當然能采取根治性術式是外科醫師所追求的目標，但往往術前評估或手術探查患者病情相對偏晚。為提高直腸癌治愈率，減少復發率和轉移率，需要加強化療或放療，然而全身化療，患者反應較重，往往因化療反應重而中斷治療。為減少術后全身化療反應，我科在行直腸癌切除同時加行單側髂內動脈化療藥泵植入術。使其區域性動脈灌注化療成為常規治療，我們對此進行了研究和總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006～2013年我院中晚期直腸癌患者治療中，同時行單側髂內動脈化療藥泵（北京兆仕）植入術者25例，其中男18例，女7例。年齡平均72.2歲。手術方式：直腸低位前切除術11例；腫瘤切除，遠端腸管關閉，近端腸管造瘺術7例；經腹會陰聯合直腸癌根治術5例；未進行其他治療前單純給予單側髂內動脈化療藥泵植入2例。

1.2 手術方法 對早期腫瘤可手術切除者，切除腫瘤后，先行腸管吻合，然后行近腫瘤側髂內動脈的化療藥泵植入及化療藥泵泵體埋入。如果腫瘤切除后不能行腸管吻合而需進行造瘺，則在造瘺腸管拖出腹腔后再行近腫瘤側髂內動脈的化療藥泵導管植入及化療藥泵泵體埋入。腫瘤不能切除行造瘺時則在待造瘺腸管拖出腹壁后進行。

1.2.1 化療泵導管和泵體植入術 在骨盆入口處尋找髂內動脈，在起始部剪開其前方腹膜，沿血管鞘分離出髂內動脈主干長約2～3cm，以4號絲線雙重結扎近心端，遠心端用止血鉗鉗夾，在止血鉗遠端預扎4號絲線，然后在遠心端髂內動脈前壁剪開2～3mm，將導管植入5cm，此過程邊送邊夾避免大出血，結扎并固定在骶骨岬處。沿腹膜前間隙將化療藥泵導管引出至切口附近皮膚平整處，切開切口處前鞘與皮下脂肪層間隙植入泵體，連接好泵體與導管，并將泵體固定。關鍵是尋找髂內動脈需準確避免植入髂外，導致下肢缺血壞死。近端結扎線須可靠，最好雙重結扎避免滑脫大出血。遠心端血管結扎需鉗夾邊夾邊送導管，確定植入內膜血管腔內，避免植入夾層。結扎和固定血管時分次證實導管是否通暢，連接泵體注射器邊推邊扎，達止血而導管通暢不滑脫。鉗夾遠心端血管至關閉完腹膜，避免導管無意牽扯脫落。

1.2.2 取泵術 在局部麻醉下超過泵體的直切口，切開皮膚、皮下，分離泵體與周圍組織，剪斷固定縫線，取出泵體，導管盡量在遠離泵體處切斷、結扎，創口內不留殘端，縫合切口。

2 結 果

2.1 手術時間、出血量及術后恢復 化療藥泵植入增加了手術時間約20～40分鐘，平均增加30分鐘。出血量增加約10m L，術后恢復時間與未行植泵者相比，無明顯不同。術后2～5天肛門排氣，7～12天傷口拆線，在術后15～30天內開始進行化療。1例患者因導管不通（可能與術中結扎過緊、關閉腹腔前未檢查通暢情況有關）行取泵手術，化療藥泵取出時間為30分鐘，出血量為15m L，傷口拆線時間為7～9天。

2.2 化療藥泵植入術后常見的癥狀及并發癥 本組25例中出現泵體周圍局部不適者3例，系腰帶后局部疼痛6例，活動后疼痛5例，1例導管堵塞，1例泵體翻轉，8例化療時臀部疼痛、下肢麻木。但未發生泵周感染、液體外滲、化療區域表面皮膚壞死、輸尿管壞死、大出血。

3 討 論

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，居消化道癌的第2位。其根治性切除術后總的5年生存率在60%左右，早期直腸癌術后的5年生存率為80%～90%，主要因其就診時分期較晚影響總的生存率［1]故直腸癌的治療是多學科綜合治療，其中局部復發和遠處轉移是治療的難點。區域性動脈灌注化療是借助化療藥泵，在體外與腫瘤局部供養血管之間建立一條化療藥物的直接通路，具有局部化療藥物濃度高，全身副作用輕，可以反復應用，操作簡便等優點［2]。同介入治療相比，費用低廉，從而在中晚期直腸癌的治療中受到重視。常用的方法包括：直腸癌根治或姑息性切除術后埋置化療藥泵和單純埋置化療藥泵。后者用于晚期直腸癌不能切除者，尤其是80歲以上的高齡患者暫時不同意造瘺者。

單側髂內動脈化療藥泵植入是術后輔助化療的需要，我們的臨床應用表明，借助單側髂內動脈灌注化療可以獲得更好的5年生存率，降低中晚期直腸癌局部復發率和肝轉移。然而，單側髂內動脈化療藥泵植入較雙側髂內動脈化療藥泵植入有減少盆腔重要臟器缺血壞死的風險，能更有效地針對腫瘤生長的部位選擇置管，減少雙側髂內動脈置管的創傷、節約化療藥泵成本［3]。如果埋置藥泵時注意固定牢靠，避免污染，保護輸尿管。從創傷角度不顯著增加患者的損傷，術后恢復時間不延長，加之術后定期維護，保持泵管通暢，可很好地發揮埋置藥泵對中晚期直腸癌患者的治療作用。我們應用化療藥泵治療直腸癌近7年來，無感染、栓塞、脫落、出血等并發癥。該項技術操作簡單，使用安全，術后患者獲益大，值得堅持和推廣。二十一世紀是微創時代，如開展在腹腔鏡下進行化療藥泵的植入將減小對機體的創傷，是該項技術的發展方向。

［1] 吳在德 .外科學［M].2004：515

［2] 蒲永東，朱志東 .直腸上動脈灌注化療治療局部晚期直腸癌［J].中華外科雜志，2000，38（5）：399

［3] 王中凡，苗振東，杜明 .雙側髂內動脈結扎在宮頸癌根治術中的臨床應用［J].中華婦幼臨床醫學雜志，2006，2（1）：40