后交叉韌帶斷裂后繼發關節軟骨損傷的回顧性研究

遼寧中醫藥大學2011級碩士研究生（110032） 周傳健

沈 陽 市 骨 科 醫 院 陳崇民 孫 宇

后交叉韌帶損傷源自于一個向后的外力作用于膝關節上。最多發生于膝關節屈曲到90°時的高能量撞擊導致后交叉韌帶的損傷甚至斷裂。后交叉韌帶損傷后必然會對關節穩定性產生影響，進而可能造成膝關節內結構的損害。后交叉韌帶損傷患者的臨床表現為膝關節的不穩定癥狀，若治療不當可使膝關節失穩癥狀加劇，并導致膝關節繼發性損傷和關節軟骨過早退變［1]，從而影響膝關節的功能。后交叉韌帶損傷中、遠期將導致關節軟骨退變，從而出現骨關節炎，并隨時間延長日益加重。本次研究意在探討后交叉韌帶重建對延緩骨性關節炎的影響及其臨床意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006年5月～2008年5月，單純后交叉韌帶斷裂（手術組）患者79例（79膝），進行了后交叉韌帶重建術。其中男36例，女43例。右膝51例，左膝28例，雙膝0例。年齡22～41歲，平均37.2歲。均有外傷史。主要癥狀為膝關節失穩。查體示反Lachman試驗及后抽屜試驗均陽性。MRI表現為后交叉韌帶消失變細不連續水腫增粗和信號異常，均不伴有其它韌帶及主要血管神經損傷。不同程度關節軟骨損傷伴后交叉韌帶不同程度松弛（對照組）患者65例。其中女44例，男21例。右膝40例，左膝25例，雙膝2例，共（67膝）。年齡36～44歲，平均40.7歲。主要癥狀為膝關節腫痛、屈伸活動受限。查體示患膝腫脹疼痛，股四頭肌萎縮，麥氏征陽性，浮髕試驗均陽性，后抽屜試驗陽性，脛骨后墜試驗陽性。X線顯示為關節間隙狹窄，關節邊緣有骨贅形成。MRI示半月板不同程度高信號，關節腔內積液。前、后交叉韌帶不同程度松弛。

1.2 手術方法 均于關節鏡下行后交叉韌帶重建術。麻醉成功后，取患膝脛前內側縱形切口，切開皮膚，皮下筋膜，暴露鵝足，找出半腱肌腱及股薄肌腱。用取腱器取腱備用，（盡量切取全長）。肌腱兩端用2號不可吸收線編織，半腱肌腱及股薄肌腱對折4股，用80N力預牽張，用后交叉定位器做脛骨隧道，在股骨內髁做股骨隧道，將移植肌腱通過脛骨隧道進入股骨隧道，用微型鋼板在股骨隧道外口固定。移植肌腱脛骨端使用擠壓螺釘牢固固定在脛骨外口。

1.3 康復訓練 術后均伸直位支具固定，恢復知覺和有活動能力后開始進行踝關節屈伸活動、股四頭肌訓練及髕骨內推訓練。術后4周開始膝關節屈曲訓練，術后6周膝關節屈曲到90°，術后8周膝關節屈曲到120°。第8～12周開始拐杖保護負重帶支具行走。第14周去支具，24周后指導患者行日常活動鍛煉。康復訓練應注意循序漸進，防止移植物損傷。后期在于增強肌力耐力和膝關節穩定性，各種鍛煉可交叉進行或選擇幾種特定的方法。

1.4 隨訪與評估 所有患者術后均獲隨訪。隨訪時記錄患者術后5年患膝的運動功能評定。并與采用對照組患者相互比較。

2 結 果

2.1 關節功能 所有患者隨訪時間為5～7年。平均隨訪時間為（4年±6個月）。手術組行后交叉韌帶重建術患者79例（79膝），所有患者均無感染、深靜脈血栓及其他并發癥。患膝關節腫脹消退，且均無韌帶斷裂發生。與對照組進行運動功能比較。通過對采取手術組與對照組5～7年的隨訪，針對患者的癥狀、體征進行lysholm標準評估。其中包括：患膝腫脹、疼痛、運動功能、穩定性等綜合評價。見表1。

表1 膝關節Lysholm功能評分比較（平均）

2.2 關節穩定性 臨床隨訪觀察手術組與對照組5～7年膝關節穩定情況。其中，手術組患者膝關節穩定性良好。對照組患者膝關節存在不同程度松弛，導致關節失穩，見表2。臺階征（step－off）：查體者在膝關節屈曲90°位時，用拇指指腹沿股骨內髁向下滑動，觸及脛骨內側平臺前緣向前方突出約1cm。可根據臺階大小判斷脛骨后沉距離。后交叉韌帶損傷程度分度：Ⅰ°：松弛程度＜5mm，臺階大小5～10mm；Ⅱ°：松弛程度5～9mm，臺階大小0～5mm；Ⅲ°：臺階大小＞10，松弛程度0或負性。

表2 關節穩定性比較

2.3 關節退變程度 手術組與對照組5～7年不定期復查X線及MRI。關節鏡下軟骨損傷分度：0°：正常關節軟骨；Ⅰ°：軟骨表面纖維化；Ⅱ°：軟骨纖維束樣改變；Ⅲ°：軟骨有剝脫，無軟骨下骨裸露；IV°：軟骨脫落。軟骨下骨裸露影像資料顯示，手術組關節軟骨為Ⅰ°～Ⅱ°損傷；對照組為Ⅲ°～IV°重度損傷。關節軟骨退變明顯主要集中在髕骨關節、股骨滑車、股骨髁及脛骨平臺，同時半月板出現不同程度損傷以及變性。不排除患膝二次外傷可能，見表3。

表3 關節退變程度比較（例）

3 討 論

隨著全民健身活動的開展與普及，后交叉韌帶損傷的發生率日趨增多，有相關臨床報道后交叉韌帶損傷后期將導致關節軟骨退變加劇，早期出現繼發性骨性關節炎，并隨時間延長日益加重［2]。后交叉韌帶慢性損傷患者中（平均傷后2年余），49%合并關節軟骨損傷［3]。如發生后交叉韌帶斷裂后不及時診治，恢復其膝關節的動力學穩定性，則會引起膝關節失穩，脛骨平臺后移長期處于后向半脫位的狀態，使膝關節內各間室組織受力改變而形成繼發損傷。生物力學實驗發現，當切斷后交叉韌帶后，膝關節屈曲、脛骨向后移位及外旋均明顯增大，對脛骨的內、外翻和外旋起著限制作用。從而導致髕股關節高壓［4]、關節失穩。主要表現為行走坡路，尤其是上下樓梯無力，運動時不能急轉急停。同時，切斷后交叉韌帶還將增加內側間室的接觸壓［5－6]，導致這些區域出現軟骨損傷并進行性加重，如此均為慢性軟骨損傷的原因。進而加速關節軟骨的損傷與退變。

膝關節因關節失穩可導致關節內紊亂，使得關節在運動中轉化為平面關節，其瞬心軌跡移位，關節面運動出現異常向外側脫位。產生機械性關節面磨損，引起關節的生物反應。如局部滑膜水腫、增生，甚至骨贅形成。所以，應重視后交叉韌帶斷裂的診治，若患者出現功能性不穩時應盡早進行重建修復，以恢復其關節的穩定性，對于合并其他韌帶損傷的患者，更應積極治療［7]。對于后交叉韌帶斷裂的患者若出現膝關節向后功能性不穩定的情況，即應給予膝關節鏡下后交叉韌帶重建術。通過手術治療的患者術后隨訪查體可見，患膝關節穩定性良好。影像資料顯示，關節軟骨退變較對照組患者明顯延緩關節退變進程。重建關節動力學特性應該更有利于減少或阻止繼發損傷的出現［8]。

骨性關節炎的發生主要病理變化是關節軟骨的損傷［9]，以至于關節軟骨剝脫、缺損，導致骨質暴露，關節面之間的摩擦增加，損傷的關節邊緣代償性增生，形成骨贅。骨贅一方面增加關節面積，起到穩定關節的作用；另一方面也由于關節面正常力線的作用會產生關節碎片。骨贅的不規則可以刺激周圍滑膜產生炎癥和滲出，可導致關節絞索，關節軟骨剝脫、游離產生游離體。從而損傷關節軟骨及半月板，引起膝關節屈伸功能受限。

本研究表明，對照組患者后交叉韌帶Ⅰ°松弛，中期關節穩定性良好。影像資料顯示，關節軟骨較前無明顯退變。可見后交叉韌帶Ⅰ°損傷患者，早期可行保守治療。對照組患者后交叉韌帶Ⅱ°以上松弛，影像資料顯示，關節軟骨退變明顯，且運動能力明顯不如手術組，以至于部分患者出現Ⅲ°～IV°重度損傷，臨床上患者主觀滿意度差。對于后交叉韌帶Ⅱ°以上損傷的且對運動要求相對高的患者，筆者認為應積極采取手術治療。本研究的不足之處在于隨訪時間相對較短，樣本量不充足。在今后的臨床工作中，還需進一步跟蹤隨訪，對研究進一步補充，并為臨床研究提供借鑒。

綜上所述，對于后交叉韌帶損傷患者應早期行后交叉韌帶重建術。只要選擇合適的適應證，是可以取得良好近期，甚至中、遠期療效的，并可延緩骨性關節炎的發生。從而為患者減輕疼痛和減緩關節退變速度，明顯改善生活質量。

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