半肝血流阻斷與全肝血流阻斷下肝切除術的隨機對照研究

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學研究生學院2011級研究生（010110） 劉秀軍

內(nèi)蒙古巴彥淖爾市醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 郭秀春

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院普通外科 董 勤

我國是原發(fā)性肝癌的高發(fā)國家，病例數(shù)超過全球的半數(shù)，病死率僅次于肺癌，位居第2位。近年來雖然隨著介入治療、生物治療、分子靶向治療等方法的相繼問世，但是手術治療依然是國內(nèi)外普遍采用的首選方法［1]。我院采用半肝血流阻斷法替代部分傳統(tǒng)全肝血流阻斷法，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)將我們于2010年1月至2013年5月收治的80例原發(fā)性肝癌患者手術治療的臨床療效報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 全組80例患者均來自內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，男53例，女27例。年齡37～63歲，平均48歲。其中乙型肝炎病毒表面抗原陽性者66例，彩色超聲與CT均提示肝實質(zhì)性占位性病變，腫瘤直徑2.5～10.5cm。腫瘤單發(fā)者44例，2個者23例，3個者13例。巴塞羅那臨床肝癌分期均為B期，肝功能Child A級52例；B級，但經(jīng)過治療后轉(zhuǎn)為A級者28例。術后病理均為原發(fā)性肝細胞肝癌。兩組在年齡、性別、病程、病情嚴重程度等差異均無顯著性（P ＞0.05）。

1.2 肝血流控制方法 將80例需行肝切除的原發(fā)性肝癌患者隨機分為半肝血流阻斷組（HLO）與全肝血流阻斷組（TLO）。HLO組：半肝血流阻斷法（n＝35），先解剖第一肝門，鈍性分離肝門左右分叉處，用乳膠帶單次或分次阻斷患側(cè)半肝血流，或切斷、結扎患側(cè)肝動脈、門靜脈及肝管，再行半肝切除。TLO組：全肝血流阻斷法（n＝45），采用傳統(tǒng)Pringle法，經(jīng)網(wǎng)膜孔引出導尿管，束緊肝十二指腸韌帶。一次阻斷時間控制在20分鐘內(nèi)，開放時間為5分鐘。

1.3 觀察指標 觀察手術時間、術中出血量、嚴重并發(fā)癥（包括膽瘺、難治性腹水、嚴重肺部感染及上消化道大出血）、圍手術期死亡率、平均住院天數(shù)。所有患者于術后第1天、第3天、第5天、第7天抽血檢測肝功能，包括血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、血清谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、血清總膽紅素（TBIL）、血清白蛋白（ALB）等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS11.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用表示，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結 果

2.1 臨床療效 見表1

表1 HLO組與TLO組臨床療效比較

表1 HLO組與TLO組臨床療效比較

注：＊兩組手術時間、術中出血量、嚴重并發(fā)癥發(fā)生率差異有顯著性（P＜0.05）；＃兩組圍手術期病死率差異無顯著性（P ＞0.05）。

例數(shù)手術時間（分鐘）術中出血量（m L）嚴重并發(fā)癥發(fā)生率（%）圍手術期病死率（%）平均住院天數(shù)（天）HLO組35 175±14 574±1561 5.7＊ 0＃ 15.6±3.2＊TLO組45 161±11＊ 588±144 8.8 0 16.2±3.1

2.2 肝功能情況 見表2。

表2 HLO組與TLO組 ALT、AST、TBIL、ALB比較（U／L）

表2 HLO組與TLO組 ALT、AST、TBIL、ALB比較（U／L）

注：＊兩組比較差異有顯著性（P＜0.05）；＃兩組比較差異無顯著性（P＞0.05）。

例數(shù) ALT第1天 第3天 第5天 第7天AST第1天 第3天 第5天 第7天TBIL第1天 第3天 第5天 第7天ALB第1天 第3天 第5天 第7天HLO組35 438.12±20.48＊324.34±49.54＊281.34±37.11＊114.62±12.24＊474.35±40.48＊198.94±38.51＊147.29±49.78＃62.83±6.32＃22.23±3.23＊18.63±6.32＊15.12±4.56＊12.39±8.47＊35.23±3.54＊36.09±4.76＊37.62±2.42＊39.56±6.75＃TLO組45 552.31±22.56 496.67±42.17 324.35±32.71 175.58±18.12 546.26±45.27 270.62±32.72 152.34±41.56 72.66±9.37 28.65±4.87 26.53±9.76 24.85±7.67 21.69±6.65 30.66±5.67 32.79±4.69 35.65±5.78 38.96±7.86

3 討 論

我國是乙型肝炎病毒（HBV）感染大國，乙肝表面抗原陽性率居于世界首位，近年來丙型肝炎病毒（HCV）的感染率也有上升的趨勢，HBV和HCV感染引起的病毒性肝炎和肝硬化是原發(fā)性肝癌諸多病因中的最重要因素。誠然，在所有肝癌患者中，能滿足手術切除的必備條件并接受根治性切除者并不是多數(shù)，為這些患者提供更好的術式，取得更令人滿意的療效是臨床工作者的畢生追求。第一肝門阻斷（全肝血流阻斷）法已成為目前肝臟手術普遍應用的方法，自1908年創(chuàng)用的Pringle手法一直沿用至今，一直是施行肝切除時控制和減少出血簡便實用的主要手段［2]。Pringle法雖然操作簡單，但全肝處于缺氧狀態(tài)，因肝臟是一個對缺血、缺氧非常敏感的器官，血流阻斷后，肝細胞內(nèi)的能量很快耗盡，并引起結構和功能損害［3]。但是，這類損害不僅發(fā)生在缺血時，在恢復灌注后還會發(fā)生更為嚴重的損傷，即所謂再灌注損傷，所以該方法肝臟缺血再灌注損傷較重，術后恢復時間長，并發(fā)癥較多 半肝血流阻斷法能保證健側(cè)半肝血流的不受干擾，可延長切除肝臟時的阻斷時間，術中半肝血流阻斷的時間可達到60分鐘［5－6]。因為保證了健側(cè)的血流，因而在術后肝功能恢復、嚴重并發(fā)癥等方面優(yōu)于傳統(tǒng)Pringle法。半肝血流阻斷法操作相對復雜，手術時間需要相應延長，但因為接受肝癌根治性手術患者肝功能絕大多數(shù)為Child A級，延長的麻醉時間并未帶來明顯的不良影響，圍手術期死亡率沒有變化。相信隨著臨床醫(yī)生手法的不斷熟練，半肝血流阻斷法將逐步替代傳統(tǒng)全肝血流阻斷法，造福越來越多的患者。

［1] 李堅，張陽德，劉恕，等 .選擇性半肝血流阻斷在肝癌半肝切除術中的應用研究［J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2006，16（15）：2331

［2] 張忠寶，關中正，王亮，等 .半肝血流阻斷法用于肝切除術效果觀察［J].山東醫(yī)藥，2011，51（35）：57

［3] 靳斌，姜旭生，張宗利，等 .半肝血流阻斷技術用于肝硬化肝癌的肝切除［J].中華普通外科雜志，2010，25（6）：439

［4] 陳堅，陳曉理 .半肝血流阻斷技術在肝中葉切除術中的臨床應用［J].寧夏醫(yī)科大學學報，2012，34（10）：1079

［5] 隋承軍，徐峰，沈偉峰，等 .半肝血流完全阻斷法在肝細胞癌右肝切除術中的應用［J].中華肝膽外科雜志，2012，18（10）：769

［6] 隋承軍，陸炯炯，徐峰，等 .半肝血流完全阻斷法在肝功能受損的肝細胞癌患者肝切除術中的應用［J].中華外科雜志，2013，51（4）：331