半肝血流阻斷與全肝血流阻斷下肝切除術(shù)的隨機對照研究

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院2011級研究生（010110） 劉秀軍

內(nèi)蒙古巴彥淖爾市醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 郭秀春

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科 董 勤

我國是原發(fā)性肝癌的高發(fā)國家，病例數(shù)超過全球的半數(shù)，病死率僅次于肺癌，位居第2位。近年來雖然隨著介入治療、生物治療、分子靶向治療等方法的相繼問世，但是手術(shù)治療依然是國內(nèi)外普遍采用的首選方法［1]。我院采用半肝血流阻斷法替代部分傳統(tǒng)全肝血流阻斷法，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)將我們于2010年1月至2013年5月收治的80例原發(fā)性肝癌患者手術(shù)治療的臨床療效報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 全組80例患者均來自內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，男53例，女27例。年齡37～63歲，平均48歲。其中乙型肝炎病毒表面抗原陽性者66例，彩色超聲與CT均提示肝實質(zhì)性占位性病變，腫瘤直徑2.5～10.5cm。腫瘤單發(fā)者44例，2個者23例，3個者13例。巴塞羅那臨床肝癌分期均為B期，肝功能Child A級52例；B級，但經(jīng)過治療后轉(zhuǎn)為A級者28例。術(shù)后病理均為原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌。兩組在年齡、性別、病程、病情嚴(yán)重程度等差異均無顯著性（P ＞0.05）。

1.2 肝血流控制方法 將80例需行肝切除的原發(fā)性肝癌患者隨機分為半肝血流阻斷組（HLO）與全肝血流阻斷組（TLO）。HLO組：半肝血流阻斷法（n＝35），先解剖第一肝門，鈍性分離肝門左右分叉處，用乳膠帶單次或分次阻斷患側(cè)半肝血流，或切斷、結(jié)扎患側(cè)肝動脈、門靜脈及肝管，再行半肝切除。TLO組：全肝血流阻斷法（n＝45），采用傳統(tǒng)Pringle法，經(jīng)網(wǎng)膜孔引出導(dǎo)尿管，束緊肝十二指腸韌帶。一次阻斷時間控制在20分鐘內(nèi)，開放時間為5分鐘。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察手術(shù)時間、術(shù)中出血量、嚴(yán)重并發(fā)癥（包括膽瘺、難治性腹水、嚴(yán)重肺部感染及上消化道大出血）、圍手術(shù)期死亡率、平均住院天數(shù)。所有患者于術(shù)后第1天、第3天、第5天、第7天抽血檢測肝功能，包括血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、血清谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、血清總膽紅素（TBIL）、血清白蛋白（ALB）等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用表示，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 見表1

表1 HLO組與TLO組臨床療效比較

表1 HLO組與TLO組臨床療效比較

注：＊兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率差異有顯著性（P＜0.05）；＃兩組圍手術(shù)期病死率差異無顯著性（P ＞0.05）。

例數(shù)手術(shù)時間（分鐘）術(shù)中出血量（m L）嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率（%）圍手術(shù)期病死率（%）平均住院天數(shù)（天）HLO組35 175±14 574±1561 5.7＊ 0＃ 15.6±3.2＊TLO組45 161±11＊ 588±144 8.8 0 16.2±3.1

2.2 肝功能情況 見表2。

表2 HLO組與TLO組 ALT、AST、TBIL、ALB比較（U／L）

表2 HLO組與TLO組 ALT、AST、TBIL、ALB比較（U／L）

注：＊兩組比較差異有顯著性（P＜0.05）；＃兩組比較差異無顯著性（P＞0.05）。

例數(shù) ALT第1天 第3天 第5天 第7天AST第1天 第3天 第5天 第7天TBIL第1天 第3天 第5天 第7天ALB第1天 第3天 第5天 第7天HLO組35 438.12±20.48＊324.34±49.54＊281.34±37.11＊114.62±12.24＊474.35±40.48＊198.94±38.51＊147.29±49.78＃62.83±6.32＃22.23±3.23＊18.63±6.32＊15.12±4.56＊12.39±8.47＊35.23±3.54＊36.09±4.76＊37.62±2.42＊39.56±6.75＃TLO組45 552.31±22.56 496.67±42.17 324.35±32.71 175.58±18.12 546.26±45.27 270.62±32.72 152.34±41.56 72.66±9.37 28.65±4.87 26.53±9.76 24.85±7.67 21.69±6.65 30.66±5.67 32.79±4.69 35.65±5.78 38.96±7.86

3 討 論

我國是乙型肝炎病毒（HBV）感染大國，乙肝表面抗原陽性率居于世界首位，近年來丙型肝炎病毒（HCV）的感染率也有上升的趨勢，HBV和HCV感染引起的病毒性肝炎和肝硬化是原發(fā)性肝癌諸多病因中的最重要因素。誠然，在所有肝癌患者中，能滿足手術(shù)切除的必備條件并接受根治性切除者并不是多數(shù)，為這些患者提供更好的術(shù)式，取得更令人滿意的療效是臨床工作者的畢生追求。第一肝門阻斷（全肝血流阻斷）法已成為目前肝臟手術(shù)普遍應(yīng)用的方法，自1908年創(chuàng)用的Pringle手法一直沿用至今，一直是施行肝切除時控制和減少出血簡便實用的主要手段［2]。Pringle法雖然操作簡單，但全肝處于缺氧狀態(tài)，因肝臟是一個對缺血、缺氧非常敏感的器官，血流阻斷后，肝細(xì)胞內(nèi)的能量很快耗盡，并引起結(jié)構(gòu)和功能損害［3]。但是，這類損害不僅發(fā)生在缺血時，在恢復(fù)灌注后還會發(fā)生更為嚴(yán)重的損傷，即所謂再灌注損傷，所以該方法肝臟缺血再灌注損傷較重，術(shù)后恢復(fù)時間長，并發(fā)癥較多 半肝血流阻斷法能保證健側(cè)半肝血流的不受干擾，可延長切除肝臟時的阻斷時間，術(shù)中半肝血流阻斷的時間可達(dá)到60分鐘［5－6]。因為保證了健側(cè)的血流，因而在術(shù)后肝功能恢復(fù)、嚴(yán)重并發(fā)癥等方面優(yōu)于傳統(tǒng)Pringle法。半肝血流阻斷法操作相對復(fù)雜，手術(shù)時間需要相應(yīng)延長，但因為接受肝癌根治性手術(shù)患者肝功能絕大多數(shù)為Child A級，延長的麻醉時間并未帶來明顯的不良影響，圍手術(shù)期死亡率沒有變化。相信隨著臨床醫(yī)生手法的不斷熟練，半肝血流阻斷法將逐步替代傳統(tǒng)全肝血流阻斷法，造福越來越多的患者。

［1] 李堅，張陽德，劉恕，等 .選擇性半肝血流阻斷在肝癌半肝切除術(shù)中的應(yīng)用研究［J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2006，16（15）：2331

［2] 張忠寶，關(guān)中正，王亮，等 .半肝血流阻斷法用于肝切除術(shù)效果觀察［J].山東醫(yī)藥，2011，51（35）：57

［3] 靳斌，姜旭生，張宗利，等 .半肝血流阻斷技術(shù)用于肝硬化肝癌的肝切除［J].中華普通外科雜志，2010，25（6）：439

［4] 陳堅，陳曉理 .半肝血流阻斷技術(shù)在肝中葉切除術(shù)中的臨床應(yīng)用［J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，34（10）：1079

［5] 隋承軍，徐峰，沈偉峰，等 .半肝血流完全阻斷法在肝細(xì)胞癌右肝切除術(shù)中的應(yīng)用［J].中華肝膽外科雜志，2012，18（10）：769

［6] 隋承軍，陸炯炯，徐峰，等 .半肝血流完全阻斷法在肝功能受損的肝細(xì)胞癌患者肝切除術(shù)中的應(yīng)用［J].中華外科雜志，2013，51（4）：331