1例骨折內固定術后切口感染治療失誤分析

程剛英,龍萍

(武鋼總醫院藥劑科,武漢 430080)

1例骨折內固定術后切口感染治療失誤分析

程剛英,龍萍

(武鋼總醫院藥劑科,武漢 430080)

該文對1例左足跟骨粉碎性骨折患者術后發生手術部位感染治療過程中存在的不合理現象進行深入分析?？赏ㄟ^增強抗菌藥物管理制度的執行力度、建立良好的溝通機制、強化臨床藥師“用藥參謀”職能等手段進一步促進臨床用藥的合理性。

抗菌藥物管理;感染,切口;骨折內固定

目前,國內醫療機構為達到衛生部抗菌藥物管理相關標準,加大了對臨床科室及臨床醫生的督察力度,在取得成效的同時,也導致個別醫生的抵觸及誤解。筆者介紹1例57歲男患者因“左足跟骨粉碎性骨折并跟距關節脫位”行“骨折開放復位,植骨,鋼板、螺釘固定術”,術后發生手術部位感染,醫生因誤解醫院抗菌藥物專項整治活動政策,未及時治療造成切口化膿(Ⅰ/丙級愈合),為引起臨床關注,報道如下。

1 病例介紹

患者,男,57歲,因“摔傷后左足跟疼痛4 h”入院。既往無基礎疾病,對青霉素、頭孢菌素過敏。X線檢查示左跟骨粉碎性骨折并跟距關節脫位,CT示左跟骨粉碎性骨折,左距骨后緣骨質損傷不排除。初步診斷:左跟骨粉碎性骨折并跟距關節脫位。入院后給予活血化瘀、消腫、鎮痛、紅外線照射等對癥治療。入院第9天腫脹消退,在椎管內麻醉下行“骨折開放復位,植骨,鋼板、螺釘固定術”,手術順利,手術持續時間150 min。術前30 min給予克林霉素磷酸酯注射劑0.9 g加入0.9%氯化鈉注射液500 mL,靜脈滴注預防感染,術后繼續給予克林霉素磷酸酯0.9 g,靜脈滴注,q12 h。術后第2天換藥見切口腫脹,少許滲血,拔除引流管,予無菌敷料覆蓋。術后第1天實驗室檢查:白細胞7.98× 109·L-1,中性粒細胞0.730,血沉46 mm·h-1,C-反應蛋白81.21 mg·L-1。醫生考慮“可能為感染,也可能為術后應激反應,按醫院規定不能繼續使用抗菌藥物”,遂停用克林霉素,給予聚維酮碘(碘伏)沖洗。術后第6天患者訴左足跟疼痛加重,傷口換藥見手術切口紅腫,少許膿性分泌物,取切口分泌物進行病原學檢查。復查X線示:骨折對位、對線好。考慮“切口感染,但血常規無明顯異常,按醫院規定不能使用抗菌藥物”,拆除縫合線3針利于切口引流。手術切口紅腫、分泌物情況無改善,術后第8天換藥見傷口紅腫,較多膿性分泌物,分泌物細菌培養(-),予以亞胺培南/西司他丁1.0 g,q12 h,靜脈滴注,聚維酮碘沖洗傷口。術后第14天患者訴左足跟疼痛明顯減輕,左足跟紅腫消退,切口分泌物明顯減少。實驗室檢查無異常,停用亞胺培南/西司他丁。第26天患者切口Ⅰ/丙級愈合,拆線出院。

2 討論

本例Ⅰ類切口擇期手術預防使用抗菌藥物時間達48 h,違背清潔切口手術短程用藥的原則[1],切口縫合后繼續全身性應用抗菌藥物并不會降低感染的發生率[2],反而會導致菌群失調,并改變細菌生物學特性,繼而誘導耐藥菌的產生。

術后第2天患者血沉增快,C-反應蛋白升高,初步判斷可能為①切口感染?②術后應激反應?此種情況下需通過持續監測白細胞、血沉、C-反應蛋白等指標,觀察切口變化,進一步明確診斷。如果白細胞、血沉、C-反應蛋白持續升高,可判斷為感染而非應激導致。術后第2～6天,未進一步檢查且未采取任何治療措施,導致術后第6天切口有膿性分泌物滲出,此時醫生開放切口,并診斷為切口感染,但是源于對醫院抗菌藥物管理政策的誤解,誤認為血常規無異常不能使用抗菌藥物,未及時給予抗感染治療,嚴重延誤治療時機,導致感染惡化。直至術后第8天經過全院專家會診及時調整治療方案,開始給予亞胺培南/西司他丁全身抗感染治療。經過10余天全力救治,避免了對該患者造成更加嚴重的損害。

綜上所述,該治療暴露以下問題:①圍手術期預防使用抗菌藥物時間過長;②檢查不及時,延誤抗感染治療時機;③醫生對醫院抗菌藥物管理政策認識不準確。

通過對該病例存在的不合理現象進行分析,筆者認為應通過以下方式進一步促進臨床合理用藥:①應加大合理用藥的宣教力度,有效規避認知偏差;②應建立良好的溝通機制,有效化解監管部門與臨床科室之間的事務性沖突;③應采取“獎優罰劣”的獎懲機制,提升人性化管理水平;④應建立信息化管理系統,有效提升監管機制執行力與約束力;⑤應強化臨床藥師“用藥參謀”職能,加強醫師與藥師間的溝通協作。

[1] 《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》撰寫協作組.預防手術部位感染[J].中華外科雜志,2003,41(7): 552-554.

[2] DONALD E F,安靜,丁一妹,等.創傷后感染的預防、診斷及治療[J].中華損傷與修復雜志,2008,3(4):512-524.

DOI 10.3870/yydb.2014.06.040

R951

B

1004-0781(2014)06-0826-02

2012-12-25

2013-04-08

程剛英(1984-),女,湖北武漢人,主管藥師,碩士,從事臨床藥學工作。電話:027-86487400,E-mail:fangfeizhihan@163.com。

龍萍(1975-),女,湖北武漢人,主任藥師,碩士,從事醫院藥學工作。電話:027-86487398,E-mail:646270477@qq.com。