江西省27家鄉鎮衛生院基本藥物處方點評

劉立民,余曉耕,黃馬羊,熊愛珍,嚴金玲,羅曉紅,胡錦芳

(1.江西省人民醫院藥劑科,南昌 330006;2.江西省兒童醫院藥劑科,南昌 330006;3.江西省胸科醫院藥劑科,南昌 330006;4.南昌大學第二附屬醫院藥劑科,南昌 330006;5.贛州醫學院附屬醫院藥劑科,贛州

341000;6.江西省婦幼保健院藥劑科,南昌 330006;7.南昌大學第一附屬醫院藥劑科,南昌 330006)

江西省27家鄉鎮衛生院基本藥物處方點評

劉立民1,余曉耕2,黃馬羊3,熊愛珍4,嚴金玲5,羅曉紅6,胡錦芳7

(1.江西省人民醫院藥劑科,南昌 330006;2.江西省兒童醫院藥劑科,南昌 330006;3.江西省胸科醫院藥劑科,南昌 330006;4.南昌大學第二附屬醫院藥劑科,南昌 330006;5.贛州醫學院附屬醫院藥劑科,贛州

341000;6.江西省婦幼保健院藥劑科,南昌 330006;7.南昌大學第一附屬醫院藥劑科,南昌 330006)

目的 了解鄉鎮衛生院處方點評開展及用藥現狀,促進合理用藥。方法依據《處方管理辦法》《醫院處方點評管理規范》和《江西省基層醫療衛生機構全面實施處方點評工作方案》,考察27家鄉鎮衛生院處方點評組織機構及工作開展情況,隨機抽取2 700張門診處方和750份住院病歷,對門診處方及醫囑進行點評分析。結果27家衛生院有22家建立處方點評組織機構,有5家未建立亦未開展處方點評工作;國家基本藥物品種占處方比例為91.61%;門診處方及住院醫囑合理率較低,分別只有53.38%和40.4%,門診抗菌藥物使用率和注射劑使用率較高,分別為53.08%和47.63%;糖皮質激素使用率6.04%,糖皮質激素不合理處方數占使用處方總數的比例為63.5%;每張門診處方金額29.10元;每張門診處方藥品品種數3.05種;藥品通用名使用率94.37%。結論鄉鎮衛生院處方點評工作有待加強,合理用藥水平有待提高,應進一步加強相關知識培訓,建立處方點評組織,完善處方點評和合理用藥制度,構建處方點評績效考評體系。

基本藥物;處方點評;鄉鎮衛生院

《醫院處方點評管理規范》已頒布實行3年多,二級以上醫院按照此規范開展處方點評工作,對本醫療機構的合理用藥起到較好的推動作用,相關的研究報道亦較多,但基層醫療機構合理使用基本藥物及處方點評開展情況的相關報道較少。基層醫療機構尤其是鄉鎮衛生院涉及服務人口多,牽涉面廣,合理使用基本藥物的水平直接影響到國家基本藥物制度的實施,處方點評工作的開展又是促進合理用藥的一個關鍵環節,因此推動開展基層醫療機構的處方點評工作具有重要的意義。為了解江西省鄉鎮衛生院使用基本藥物現狀與水平,促進國家基本藥物的合理應用,建立基層醫療機構處方點評的常態化、制度化機制,持續提高基層醫藥衛生人員合理用藥水平,由江西省衛生廳藥政處牽頭,2012年4月～11月,我省分批對各設區市共計27家衛生院進行處方抽查與點評,結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 此次抽查的27家衛生院涵蓋了江西省11個地市,其中一般衛生院12家,中心衛生院15家;調查的鄉鎮衛生院既有地處城市近郊、經濟較發達,也有地處偏遠山區、經濟滯后、交通不便;既有規模和經濟收入較大、科室種類較全,亦有規模較小、科室單一,見表1。

1.2 方法 專家組對每家衛生院處方點評工作開展情況進行抽查,主要從處方點評組織機構、制度建設與實施情況、處方點評內容、處方點評的方法與路徑等方面進行考察。

專家組選定每家衛生院某月第1個星期,以等距抽樣的方法各隨機抽取門診處方100張(27家衛生院共計2 700張)、歸檔病歷30份(合計750份,其中有兩家衛生院未查住院病歷),依據《處方管理辦法》《醫院處方點評管理規范》和《江西省基層醫療衛生機構全面實施處方點評工作方案》,對門診處方進行統計與分析,統計內容除包括用藥品種數、使用抗菌藥物及注射劑的處方數、處方中基本藥物及通用名的品種數、處方金額等指標,還增加糖皮質激素使用率一項指標,以考察基層醫療機構使用激素的現狀與水平,分別對一般衛生院與中心衛生院以上各項指標進行對比分析;同時,從處方書寫規范性、用藥適宜性等方面對門診處方進行點評,評價內容包括合理處方的判定、不合理處方的分類及不合理處方的表現形式等方面;另外對住院病歷進行綜合點評,重點考察抗菌藥物的使用情況。

表1 27家鄉鎮衛生院地域分布

1.3 統計指標 門診處方合理率(%)=合理處方數/處方總數×100%;門診抗菌藥物使用率(%)=使用抗菌藥物處方數/處方總數×100%;門診注射劑使用率(%)=使用注射劑處方數/處方總數×100%;門診激素藥品使用率(%)=使用糖皮質激素處方數/處方總數× 100%;平均每張門診處方金額=處方總金額/處方總數;平均每張處方藥品品種數=用藥品種總數/處方總數;藥品通用名使用率=處方中使用藥品通用名總數/用藥品種總數×100%;國家基本藥物占處方用藥的比例=處方中基本藥物品種總數/用藥品種總數。對一般衛生院與中心衛生院門診處方指標用SPSS17.0版軟件進行處理,所有指標以均數±標準差(±s)表示,組間差異用獨立樣本t檢驗進行分析。

2 結果

2.1 處方點評工作開展情況

2.1.1 處方點評組織機構建設情況 27家衛生院有22家建立處方點評組織機構,但有5家未建立,組織機構人員構成不盡合理,多由藥學人員擔任,醫生多未參與。在建立起的處方點評機構中,基本未細化各成員的職責分工與義務。負責處方點評的藥學人員技術水平參差不齊,主要由藥士職稱的人員擔任處方點評工作,具有藥師以上職稱所占比例較少;少部分甚至由不具備藥學專業知識背景的護士(轉行而來)或只具有高中文化水平的非專業人士擔任。

2.1.2 處方點評開展情況 有5家未開展處方點評工作。在開展的22家鄉鎮衛生院中,由于還處于處方點評開展與摸索階段,普遍未根據《醫療機構處方點評規范》《江西省基層醫療衛生機構全面實施處方點評工作方案》建立適合本醫療機構實際情況的工作制度與實施細則;開展處方點評的方法與路徑不規范,隨意性強,可操作性差,既未按照《基層醫療衛生機構處方點評工作表》相關內容填寫并進行統計,更沒有進行分析及有效干預。抽取的樣本量偏少,抽取方法亦未體現隨機性、系統性的原則,同時點評人員受限于自身專業知識水平與能力,點評結果的質量普遍較差。處方點評工作記錄少,點評的內容基本局限于門急診處方,基本未開展對病房醫囑的處方點評工作。

2.2 門診處方基本指標 27家衛生院門診處方基本指標:門診處方合理率53.38%、門診抗菌藥物使用率53.08%、門診注射劑使用率47.63%、門診激素藥品使用率6.04%、每張門診處方金額29.10元、每張門診處方藥品品種數3.05種、藥品通用名使用率94.37%、國家基本藥物占處方用藥比例的平均值為91.61%。只有每張門診處方藥品品種數上差異有統計學意義(t= 2.10,P＜0.05),其余指標均差異無統計學意義,見表2,可能與兩者承擔的醫療任務與服務對象不同有關。

2.3 門診處方合理情況 2700張處方中合理處方1 441張,占53.37%,不合理處方張1 259,占46.63%。其中用藥不規范處方949張,用藥不適宜處方575張,超常用藥處方47張,有較多處方同時存在兩項以上的錯誤。不合理處方中以適應證不適宜、用法用量不適宜為最多,其次為臨床診斷缺項、未使用規范名等,見表3。

2.4 住院歸檔病歷情況 27家鄉鎮衛生院中有兩家未抽取住院病歷,調查病歷總數為750份。750份病歷中有303份用藥基本合理,447份病歷不同程度存在適應證不適宜、用法用量不適宜、遴選藥品不適宜、聯合用藥不適宜、重復用藥等問題,部分住院病歷同時存在兩種以上的錯誤,合理率為40.4%,見表4。

3 討論

3.1 處方基本指標情況 從各項處方基本指標來看,每張處方藥品品種數及每張處方金額控制在相對合理的水平,國家基本藥物品種占處方比例還有提升的空間。門診抗菌藥物使用率、注射劑使用率、糖皮質激素使用率均較高。門診抗菌藥物使用率53.08%,遠高于衛生部《2012年抗菌藥物臨床應用專項整治方案》中綜合醫院不得超過20%的規定;門診注射劑使用率47.63%高于世界衛生組織(WHO)制定的發展中國家處方平均注射劑使用率13.4%～24.1%的標準;糖皮質激素藥品使用率亦高達6.04%。這些問題是我國基層醫療機構存在的共性問題,孫強等[1]報道山東、寧夏農村地區鄉級醫療機構的門診注射劑使用率達51%;與之相對比的是,三級以上醫院相對較好,北京市三甲醫院門診注射劑使用率為10%,某些發達國家門診注射劑使用率在4%[2],廣東省番禺區中心醫院門診糖皮質激素使用率為2.59%[3]。改變基層醫療機構的就醫理念與醫療行為顯得尤為迫切。從表2各項指標對比來看,一般衛生院與中心衛生院除“每張處方平均藥品品種數”有差異外,其余指標在統計學意義上并無差異。由此亦可以看出,規模的大小、人員的配備、技術力量的差異、醫療設備的支持情況對基本藥物使用的影響不大。

表2 一般衛生院與中心衛生院門診處方基本指標比較±s

表2 一般衛生院與中心衛生院門診處方基本指標比較±s

與一般衛生院比較,*1P＜0.05

/%一般衛生院52.00±12.82 51.91±12.59 46.73±12.77 6.18±3.63 32.57±12.20 2.82±0.44 93.62±7.20 93.76±單位門診處方合理率/%門診抗菌藥物使用率/%門診注射劑使用率/%門診激素藥品使用率/%每張門診處方金額/元每張門診處方藥品品種/種藥品通用名使用率/%國家基本藥物占處方用藥的比例7.39中心衛生院54.54±23.17 54.08±17.98 48.38±23.82 5.92±4.36 26.17±11.45 3.25±0.55*195.00±6.68 89.78±9.60

表3 門診不合理處方情況

表4 住院病歷不合理情況

3.2 門診處方及住院醫囑合理情況 門診處方不合理形式主要以不規范處方為主,與調查的鄉鎮衛生院中普遍未建立醫院信息管理系統有關。住院病歷以適應證不適宜、聯合用藥不適宜問題較為突出,尤其是使用二聯或三聯的抗菌藥物治療社區性感染問題較為普遍;圍手術期無適應證預防使用,且療程普遍偏長。以上情況的發生與醫生對臨床治療指南和藥物的掌握不夠緊密相關。

3.3 目前基層醫療機構處方點評中存在的問題 目前鄉鎮衛生院合理用藥水平與處方點評的開展有密切的聯系,處方點評過程中還存在以下問題:①人才培訓不到位。一方面,基層醫療機構的藥學人員專業素質還較低,專業知識技能欠缺,可勝任處方點評的專兼職人員缺乏;另一方面,從事處方點評人員對《江西省基層醫療衛生機構全面實施處方點評工作方案》不能很好掌握與運用,導致開展處方點評不規范。②臨床醫師對相關藥事管理法律法規的知曉度低,對治療指南的掌握還不夠,對合理用藥的觀念意識不到位,合理用藥與處方點評工作宣傳力度有待加強。③缺乏處方點評實施的技術指南,導致抽取樣本不規范、點評依據與標準不統一;點評的內容隨意、點評結果偏移大等問題。④點評工作缺乏臨床醫師的參與。⑤缺乏溝通反饋及干預機制。未及時將不合理用藥情況反饋給臨床醫師,在醫療機構內部還未形成對合理用藥的績效考核機制。⑥未建立合理用藥的通報及獎懲體系。

3.4 建議 筆者認為鄉鎮衛生院可通過以下措施來提高合理用藥水平:①完善各鄉鎮衛生院處方點評組織管理機構,細化職責與分工。②加強業務學習和培訓,強化臨床醫務與藥學人員對《國家基本藥物臨床應用指南》及《處方集》的學習,規范治療的合理性,重視治療的循證依據;定期組織《處方管理辦法》《醫院處方點評管理規范》的培訓;加強《抗菌藥物臨床應用指導原則》《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的學習培訓,促進抗菌藥物合理應用,規范抗菌藥物分線分級管理。③建立適合本醫療機構的處方點評標準,制訂本醫療機構處方點評實施細則,定期開展處方點評活動,逐步提高藥物應用和管理水平。④建立本醫療機構處方點評績效考評體系與獎懲機制。

[1] 孫強,閆赟,王偉.山東、寧夏農村地區縣、鄉、村醫療機構藥品合理使用分析[J].中國衛生事業管理,2010,11(8): 535-538.

[2] 劉勝男,趙志剛.國際上注射劑應用的評價和管理[J].藥品評價,2010,7(14):6-9.

[3] 劉佩堅,陳幸誼,肖志斌.廣州市番禺區中心醫院門診糖皮質激素應用分析[J].中國醫院用藥評價與分析,2013, 13(1):35-37.

DOI 10.3870/yydb.2014.06.035

R951

B

1004-0781(2014)06-0811-04

2013-06-10

2013-08-11

劉立民(1970-),男,山西豐城人,副主任藥師,學士,研究方向:臨床藥學。電話:(0)13870957369,E-mail:ljx_200122@163.com。