新式剖宮產娩頭困難的原因分析及處理方案

王 萍 李高珍 江蘇省贛榆縣中醫院 222100

新式剖宮產因具有簡便、快捷、損傷小、術后恢復快等優點［1］，被廣泛應用于臨床，但該術式暴露術野稍差，有胎頭娩出困難可能，本文對2008年2月－2013年2月胎頭娩出困難病例進行分析，探討其原因及預防處理對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年2月－2013年2月行新式剖宮產1 342例，頭位剖宮產910例，娩頭困難（手取頭 ）＞15s102例，占11.21%。所選病例均為單胎頭位剖宮產，產婦年齡22～38歲，平均年齡30歲，其中擇期剖宮產32例 ，急癥剖宮產70例。

1.2 手術方法與麻醉 新式剖宮產術按照馬彥彥的手術方法與步驟。采用硬外麻醉33例 ，腰硬聯合麻醉69例。

1.3 結果 102例中發生子宮切口撕裂2例，全部切口甲級愈合，產后42d隨訪無并發癥發生。本組新生兒娩頭時間為35～150s，平均50s；新生兒窒息32例，發生率31.37%，其中重度窒息3例，轉新生兒科治療，其余一般處理，痊愈出院。

1.4 娩頭困難原因分析 （1）本組中胎頭高浮36例，占35.29%；（2）產程過長，胎頭下降過低30例，占29.41%；（3）麻醉不滿意、肌肉不松19例，占18.62%；（4）腹壁肥厚、切口過小15例，占14.71%；（5）子宮切口選擇不當2例，占1.96%。

2 討論

2.1 徒手娩出胎頭困難原因 （1）胎頭高浮（手術時胎頭最低點在子宮切口及切口上方）：胎頭高浮為最常見的原因［2］，主要是因為子宮下段伸展不良、術中娩頭時按壓宮底、胎頭活動度大、缺少支撐點。本組有1例胎頭高浮在反復取頭時，倒轉為橫位 ，最后以臀牽引娩出胎兒 （新生兒重度窒息轉新生兒科）。（2）胎頭深嵌骨盆內（頭部最低點達S＋3）此類產婦多因試產時間長胎頭先露低、變形、產瘤形成，骨盆空間小，術者手難以達到胎先露，引起娩頭困難。并且常常導致宮頸裂傷及產后出血。（3）巨大兒，子宮下段相對狹窄，切口相對過小，加大胎頭娩出難度。（4）麻醉不滿意。我院采用硬外麻33例，腰硬聯合麻69例。麻醉不滿意的18例中，采用腰硬聯合麻3例，硬外麻15例。（5）術者技術不夠熟練，術前估計不夠，切口位置不當、大小不夠。

2.2 剖宮產是解決難產最有效的手段 近年來無手術指征孕婦堅決要求擇期剖宮產增多，導致剖宮產率增高。取出健康無損傷的新生兒是手術目的，胎頭娩出是手術關鍵步驟，若處理不當易造成新生兒損傷、窒息甚至死亡，導致母體子宮切口撕裂、臟器損傷等危害。胎頭娩出時間超過150s，胎兒吸入羊水及新生兒窒息發生率增加。為避免胎頭娩出困難，子宮切口要足夠大，以使胎兒的頭和軀干娩出時不會撕裂或不得不延長切口，以致損傷子宮側緣的動脈和靜脈［3］。相應對策：（1）術者術前對產婦分娩條件、胎兒大小、胎頭位置高低、產程情況做全面分析、估計，術前作好充分準備如產鉗準備、助產士臺下配合準備等。（2）盡可能選擇腰硬聯合麻醉，娩出胎兒時務必沉著、穩健，避免急躁粗暴［4］。（3）子宮下段切口的位置及長度應適中。因胎頭位置較高，故子宮下段切口應較正常切口略高，以利胎頭娩出，長度以10～12cm為宜。如子宮下段較窄，切口較小可向兩側弧形延長或在子宮切口上緣自正中向兩側豎斜剪開1.5～2cm切口，一般需剪3～5個小切口，能有效擴大子宮切口長度，使胎兒迅速娩出。待胎兒娩出后，隨子宮收縮，剪開的切口相應縮短，不需單獨縫合子宮下段切口，位置及切口長度適當；胎頭位置高浮者切口選擇在膀胱腹膜反折上緣，較正常子宮切口稍上1～2cm。因位置高，尤其下段形成不良者切口上子宮肌層厚，向兩側鈍性撕開，切口往往不夠大，以子宮剪弧形向兩側延長切口，以便切口足夠大，約10～12cm。如胎兒過大可行子宮下段縱橫互補式切開法即在橫切口上緣每隔1～2cm縱形剪開0.5～0.8cm，可剪5～8處能延長切口3～5cm。胎頭深嵌骨盆內，往往因產程長、子宮下段牽拉過長、膀胱腹膜反折相對上移、下段組織水腫，切口容易向下加撕，切口選擇在膀胱腹膜反折下2cm，切口足夠長（12cm）。（4）取頭技巧：胎頭高浮娩頭法及技巧，在無前置胎盤及胎盤早剝的情況下，切開子宮不要急于娩頭而是先吸凈羊水，減少胎兒在宮腔內活動范圍，以免胎頭滑入宮內。然后助手先于宮底適當加壓，使胎頭下降，盡可能使胎頭雙頂徑達到或接近子宮切口，接著術者用右手伸入宮腔，手掌達到枕額周徑平面，利用屈時上托力將胎頭向子宮切口外上方托出，同時左手指輕輕牽拉子宮切口上緣，以擴大胎頭娩出空間，減少切緣對胎頭娩出的阻力，使胎頭順利娩出。剖宮產術中經子宮切口手娩胎頭時，以骶骨為支點，前臂為力臂，根據杠桿原理，采用屈肘向上托力，只要手法恰當，不難將胎頭從宮腔內娩出。盡量避免助產士從陰道上推胎頭解決術中取胎頭困難。另外必要時可產鉗助娩，對胎頭高浮、活動度較大者，在加大切口的同時，可轉正胎位置于枕前位，將剖宮產產鉗置于胎頭兩耳前方，扣合后輕輕向下，然后向上牽引，可娩出胎頭。估計有娩頭困難，最好術前即備好剖宮產產鉗，以免延長娩頭時間，耽誤新生兒搶救時機。

新式剖宮產術具有較多優點，現越來越受產科醫生及患者喜愛，但也有其缺點，對麻醉效果水平要求高，即要求腹直肌及前鞘充分松弛，否則影響胎頭娩出［5］。從本文可見，頭位剖宮產中，胎頭高浮出現術中娩頭困難占11.2%，若處理不當，延長胎兒娩出時間，將對新生兒造成較大損傷。如娩頭時間超過150s，胎兒誤吸羊水及新生兒窒息發生率明顯增加，為減少娩頭困難的發生，術前對孕婦分娩條件、胎兒大小、胎頭位置的高低應全面了解，做到術前心中有數，術時處理得當、及時，將新生兒并發癥的風險降到最低。

［1］馬彥彥，主編.新式剖宮產術〔M〕.北京：北京科學技術出版社，1997：44－51.

［2］馬麗.剖宮產取頭困難95例臨床分析〔J〕.錦州醫學院學報，2006，27（3）：94.

［3］柯恩漢姆.威廉姆斯產科學〔M〕.郎景和，譯.第20版.西安：世界圖書出版西安公司，2001：534.

［4］湯春生，主編.婦產科手術規范及典型病例點評〔M〕.山東：山東科學技術出版社，2005：390－392.

［5］王彩英，蔣樂萍.新式剖宮產術子宮切口血腫68例分析〔J〕.延安大學學報：醫學科學版，2006，4（3）：61.