肺部受累的系統性紅斑狼瘡患者64例臨床分析

高飛，林禾，陳志涵

臨床研究

肺部受累的系統性紅斑狼瘡患者64例臨床分析

高飛，林禾，陳志涵

目的分析系統性紅斑狼瘡(SLE)肺部受累的臨床表現及診治經驗。方法回顧性分析289例SLE患者，總結其中肺部受累64例患者的臨床資料。結果289例SLE中肺部受累患者64例，發生率22.1%。64例中胸膜病變48例(75.0%)，急性狼瘡性肺炎(ALP)2例(3.1%)，彌漫性肺泡出血(DAH)2例(3.1%)，慢性間質性肺病(CIP)12例(18.8%)；肺動脈高壓7例(10.9%)，肺栓塞1例(1.6%)，肺部感染40例(62.5%)。SLE肺部受累臨床癥狀輕重不一，胸膜病變多數無癥狀，ALP和DAH癥狀重，表現突發呼吸困難、低氧血癥、呼吸衰竭，DAH同時有咯血、血性肺泡灌洗液。ALP胸部CT表現為肺部大片滲出病變，DAH的肺部CT表現散在的結節影，兩者病死率高達50.0%。結論(1)SLE 的肺部受累發生率高，可累及呼吸系統的任何部位，SLE肺部受累的臨床及影像學可互相重疊。(2)SLE肺部受累中ALP和DAH，發病急，臨床表現重，病死率高。(3)呼吸道感染在SLE患者中發生率高，特別要重視機會感染。

紅斑狼瘡，系統性；肺部受累

系統性紅斑狼瘡(SLE)是一種可累及幾乎全身任何器官系統的自身免疫性疾病，肺部受累在SLE比其他結締組織病更為常見。 SLE各種肺部病變的臨床及影像學表現，甚至組織病理表現可以相互重疊，部分患者在整個病程中可以出現不止一種肺部表現。SLE肺部受累提示預后不良，病死率比無肺部受累高達2倍以上。本文回顧性分析我院2006—2012年SLE合并肺部受累病例的臨床特征，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2006—2012年我院住院的SLE患者289例，所有患者均符合1982年美國風濕病學會(ACR)制定的SLE分類診斷標準。其中肺部受累64例，發生率為22.1%，男12例，女52例，年齡18～76歲。病程1個月～10年。其中32例患者以肺部受累為SLE的首發癥狀。

1.2 臨床表現 胸膜病變48例(75.0%)，17例無臨床癥狀，入院常規X線胸片檢查發現，31例有胸痛、咳嗽，其中10例同時伴活動后氣促；X線胸片檢查均提示胸腔積液，雙側29例，單側19例。急性狼瘡性肺炎(ALP)2例(3.1%)，臨床均表現突發呼吸困難、咳嗽、胸悶、發熱伴低氧血癥，血氣分析均提示I型呼吸衰竭，床邊胸部X線表現為肺部大片滲出病變。彌漫性肺泡出血(DAH)2例(3.1%)，表現為咯血、呼吸困難、低氧血癥，監測血Hb下降，胸部CT表現雙肺散在結節影，雙下肺模糊斑片影，行氣管鏡檢查均為血性肺泡灌洗液。慢性間質性肺病(CIP)12例(18.8%)，臨床表現進行性呼吸困難、干咳，雙肺底可聞及爆裂音，12例均行肺功能檢查表現彌散功能障礙，4例同時有限制性通氣障礙；12例均行肺部HRCT，均有肺部下葉對稱性的網格狀或毛玻璃狀表現，5例氣管鏡肺活檢病理為肺泡壁慢性炎性細胞浸潤，纖維增生。肺動脈高壓7例(10.9%)，均行心臟超聲檢查提示壓力值范圍55～103 mm Hg，4例心臟超聲同時行心導管測壓檢查證實，7例均表現不同程度的活動后氣促，2例同時伴頭暈、黑矇。右下肺動脈栓塞1例(1.6%)，患者SLE病史5年，抗心磷脂抗體陽性，同時伴右下肢深靜脈血栓，突發胸痛、咯血、肺部CTA證實。肺部感染40例(62.5%)，其中普通細菌感染28例，條件致病菌包括曲霉菌3例，卡氏肺囊蟲感染2例，巨細胞病毒感染2例，奴卡菌感染1例，結核感染4例(結核性胸膜炎1例，浸潤性肺結核3例)。

1.3 治療與轉歸 48例胸膜病變患者予激素(1 mg·kg-1·d-1)治療，10例大量胸水患者同時行胸腔穿刺抽液術，治療后復查X線胸片，胸水吸收，未遺留胸膜增厚。2例ALP患者經氣管插管，呼吸機輔助呼吸，甲基潑尼松龍1 000mg/d沖擊3 d及支持對癥搶救，1例好轉出院，1例入院當日因呼吸衰竭，放棄治療死亡。2例DAH均予甲基潑尼松龍500mg/d及靜脈丙種球蛋白沖擊3日，其中1例予百帕呼吸機輔助呼吸，搶救成功；另1例氣管插管機械通氣后期合并肺部感染死亡。12例CIP患者中8例SLE病程短(<6個月)，肺部間質改變以滲出性病變為主，應用激素后，肺功能改善明顯；4例病程長，肺部病變以纖維化為主，激素療效差。7例肺動脈高壓患者均予激素、CTX和抗凝治療，其中3例患者隨診中肺動脈壓可下降至正常；4例同時加用西地那非25mg，每天3次，其中2例還應用伊洛前列素吸入治療，除1例18歲患者，肺動脈壓下降理想(103 mm Hg降低到48 mm Hg)，平時能勝任日常生活學習，其他3例1～2年后均死亡。肺栓塞1例發現及時，經激素，抗凝，溶栓處理，好轉出院，1年后復查肺部CTA正常。肺部感染40例中普通細菌感染應用頭孢類抗生素或碳烯霉素類抗生素后感染控制，條件致病菌感染中曲霉菌及奴卡菌感染各1例死亡，其余均治愈出院。

2 討 論

SLE肺部受累可以在疾病的任何階段出現，SLE可累及胸膜、肺實質、肺血管、氣管和呼吸肌。主要表現為：胸膜炎、急性狼瘡性肺炎、肺泡出血、慢性間質性肺炎(纖維化)、肺部感染、肺動脈高壓、肺血管栓塞、上呼吸道功能障礙和呼吸肌無力。發病率報道不一，有報道最高可達60%[1]，輕者如胸膜炎可無任何癥狀，重者如出血性肺泡炎則可危及生命。

本組SLE患者中，肺部受累發生率達22.1%，其中胸膜受累多見，占本組病例的75.0%，大量的胸腔積液，呼吸困難少見，多為常規住院X線攝胸片檢查中發現少量的胸腔積液，無相關的臨床表現，經激素治療，胸水很快吸收。

本組病例中呼吸道感染發生率高達62.5%，考慮與以下原因有關：首先，SLE患者免疫功能紊亂，肺部巨噬細胞抗菌活性低下；其次，激素和其他免疫抑制劑的應用；第三，肺水腫、呼吸肌無力等因素加重感染[2]。呼吸道感染是SLE發病及死亡的重要原因。因此對SLE患者新出現的肺部浸潤必須除外肺部感染。無論普通細菌或條件致病菌均可導致SLE的肺部感染。SLE的機會性感染包括曲霉菌、隱球菌、卡氏肺囊蟲、巨細胞病毒及奴卡菌感染。本組病例中普通細菌感染經抗生素的治療均可改善，只是部分患者抗生素的療程要長。需要提高警惕的是機會感染，此種感染臨床診斷困難，病原學的培養陽性率低且時間長，感染進展快，如不早期診斷，病死率高。本組病例中合并機會感染的患者有12例，影響最深是卡氏肺囊蟲感染患者，肺部進展快，3 d后即出現呼吸衰竭，肺部CT示肺部大片實變，患者在高頻呼吸機輔助支持下，冒險行纖維支氣管鏡檢查發現卡氏肺囊蟲包涵體，證實為卡氏肺囊蟲感染，予針對性抗感染處理，病情穩定。故對SLE肺部感染積極地尋找病原學證據尤其重要，若無法及時明確病原學，亦可根據肺部影像學的特點經驗性應用抗霉菌、抗病毒、復方新諾明或抗結核治療，在此種“大撒網”治療同時積極尋找病原學的證據，行纖維支氣管鏡取肺泡灌洗液、分泌物的檢查，可挽救患者的生命。近年結核病感染呈明顯上升趨勢，特別是風濕性疾病的患者本身存在免疫的紊亂，加上激素和免疫制劑的廣泛應用，易合并結核病。有研究表明SLE患者結核發病率為5%[3]，SLE患者病情多變，很多癥狀易和結核混淆，由于診斷的延遲，粟粒性肺結核及肺外結核的發病率更高[1，4]，臨床上在關注臨床癥狀、痰液檢查、影像學表現同時，行PPD試驗，特別是T-SPOT.TB檢測，對結核診斷都有重要價值。

此組病例中，未發現呼吸肌病變、阻塞性細支氣管炎伴機化性肺炎(BOOP)的病例。2例ALP和2例DAH患者，表現突發呼吸困難、低氧血癥、呼吸衰竭，DAH同時有咯血，血性肺泡灌洗液。ALP胸部CT表現為肺部大片滲出病變，DAH肺部CT表現散在的結節或斑片影，2例經搶救病情好轉出院，2例死亡。文獻報道其發生率1%～4%，病死率大于50%[5，6]。故對于SLE并發ALP及DAH的患者，強調積極果斷的早期診斷，早期的激素沖擊治療，特別是呼吸機的輔助可為搶救成功提供時間。

SLE患者中CIP發病率約4%～33%，低于其他結締組織病如RA、硬皮病[7，5]。SLE合并CIP可以在疾病的任何階段出現，臨床癥狀、影像學及病理特點與特發性肺間質(IPF)很相似，但SLE合并CIP往往病情更輕，進展也更緩慢，進展迅速而危重者罕見[4]。此組病例合并CIP發病率為18.8%，影像學中肺部HRCT可有100%異常發現，治療轉歸中發現病程短，肺部CT以滲出性病變為主的患者對激素敏感，肺功能改善明顯。故肺部HRCT可作為一項值得推崇的無創性檢查，可明確診斷并判斷病變程度[5，8]。

本組病例中合并肺動脈高壓7例，主要表現活動耐量的下降，常規心臟超聲檢查均可發現。SLE合并肺動脈高壓發生機制可能與間質性肺炎、肺小動脈血管炎、原位血栓形成或肺血栓栓塞、肺血管收縮有關，文獻報道發病率約10%，75%同時合并雷諾現象，抗心磷脂抗體陽性率60%～68%，SLE合并肺動脈高壓提示預后不好，2年存活率不超過50%，心臟超聲檢查可作為無創性的篩選[9，10]。SLE患者建議常規行心臟超聲檢查，一旦確診，特別是中重度肺動脈高壓患者，積極治療SLE的同時，給予抗凝、磷酸二酯酶抑制劑PGI2類似物治療。

綜上所述，半數SLE在其病程中或早或晚會出現肺部受累。肺部病變是SLE的主要臨床表現之一，臨床醫師必須提高對SLE肺部受累的臨床癥狀、影像學表現的認識，早期診斷，早期給予正確的治療。

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350001 福建省省立醫院風濕免疫科

10.3969/ j.issn.1671-6450.2014.02.029

2013-10-15)