甲狀腺結節的治療進展

王 靜(綜述)，魏 楓(審校)

(內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院內分泌科，內蒙古 包頭 014000)

甲狀腺結節是甲狀腺疾病的首要乃至唯一的臨床表現，其患病率為4%～7%[1]。甲狀腺結節的發病率日益增高，通過超聲檢查發現50%～70%的成人存在甲狀腺結節[2]。臨床中所發現的甲狀腺結節絕大多數為良性，其可引起氣管、食管壓迫癥狀、繼發或合并甲狀腺功能亢進、胸骨后甲狀腺腫、影響美觀并造成心理負擔等后果[3]。惡性結節雖不到5%，但占全身所有惡性腫瘤的1%～2%，占因癌癥死亡病例的0.5%。所以無論良性還是惡性的甲狀腺結節均應積極治療。該文總結了近年來國內外關于甲狀腺結節的各種治療方法，能夠為臨床提供更好的治療方案。

1 隨訪觀察

定期隨訪是甲狀腺結節非手術治療最重要的部分。對于直徑5～10 mm的甲狀腺結節，判斷其良、惡性比較困難，但不能盲目地全部進行手術治療。臨床對甲狀腺功能正常、體積較小、無臨床癥狀的甲狀腺結節，超聲檢查提示良性特征或細針穿刺細胞學檢查呈良性表現者均可采取定期隨訪觀察。在此期間內若結節明顯生長或出現其他臨床特征提示有惡性傾向時，應早期進行手術治療。美國甲狀腺學會指南提出良性甲狀腺結節長期隨訪的方案，應每6～18個月對甲狀腺結節進行臨床、血清促甲狀腺素和超聲檢查的評估，至少持續3～5年[4]。

2 左甲狀腺素抑制療法

1960年首次報道左甲狀腺素(L-T4)應用于治療甲狀腺結節，至今L-T4抑制性治療已應用于臨床多年，由于外源性L-T4可以抑制內源性促甲狀腺素分泌，從而抑制其對甲狀腺組織生長的刺激，可以預防或抑制結節繼續發展，所以部分學者主張可以進行L-T4抑制性治療，但是該方法的療效仍有爭議[5]。

近年來，許多臨床研究證實L-T4抑制性治療效果欠佳。Bürgi[6]認為，直徑為2～3 cm以上的結節對抑制治療的反應更小，抑制治療的遠期療效不理想，通常停藥后結節又增大，但是甲狀腺素應用可預防結節增大和新的結節出現。Sdano等[7]對609例良性甲狀腺結節患者進行了長達5年的治療隨訪，發現治療組較對照組甲狀腺結節體積顯著縮小，但是長期治療的療效降低，停用甲狀腺素后甲狀腺結節復發。長期應用L-T4對心血管、骨骼、肌肉、甲狀腺自身免疫調節功能、凝血功能等均有影響。所以，美國甲狀腺協會指南不建議對良性甲狀腺結節常規使用L-T4抑制性治療，建議長期隨訪，此期間腫塊增大迅速則考慮手術治療[4]。

3 放射性碘治療

放射性碘治療自主性高功能甲狀腺結節的效果很好，而且還具有價廉、方便和危險性小等優點。對于嚴重骨髓抑制，不能耐受抗甲狀腺藥物的毒性結節性甲狀腺腫，如無131I治療的禁忌證，可以先用131I控制甲狀腺功能亢進后再手術；若能排除合并惡性結節，也可以隨訪觀察，無需手術治療[3]。Ferrari等[8]綜合分析了18篇報告131I治療自主性高功能甲狀腺結節共1293例的隨訪結果，隨訪時間0.5～20年，治愈率為89.8%，復發或需再次131I治療者平均占10.2%，甲狀腺功能減退者平均占11.7%。Nygaard等[9]對62例單個毒性自主性高功能甲狀腺結節用131I治療后平均隨訪60個月，131I治療后3個月內治愈率為75%，甲狀腺體積縮小35%，2年后縮小45%，平均5年隨訪期內發生甲狀腺功能減退者占8%。對于有手術禁忌或不愿手術的患者可以使用131I治療。131I治療的優勢是可以明顯縮小甲狀腺結節、減輕壓迫，但不能徹底消除結節，也可能導致甲狀腺功能減退，需要長期服用甲狀腺激素治療。

4 超聲引導下酒精介入療法

超聲引導下酒精介入療法是20世紀90年代開始應用于臨床的一項新措施，國外逐步采用此方式治療甲狀腺囊腫、甲狀腺實質性良性冷結節等，使接受甲狀腺手術的患者減少50%。朱正等[10]對50例患者的甲狀腺良性結節在超聲引導下行無水乙醇注射治療，其治愈率為32.7%，有反應率為94.5%。囊實性或囊性結節、少血供或無血供結節以及最大直徑<3 cm實性結節的療效更好。目前，無水乙醇介入治療甲狀腺腺瘤有效率可達80%～90%。對于需要治療的良性甲狀腺囊腺瘤，B超導向經皮無水乙醇注射治療是一種安全、有效、價廉的非手術療法，且不良反應少、不影響美觀。但該方法也有一定的缺陷，乙醇滲透到結節周圍組織會引起劇烈疼痛，對于部分實質性大結節療效欠佳。因此,在采用無水乙醇經皮注射治療甲狀腺良性結節時，應綜合臨床和超聲檢查情況及病理檢查資料來選擇病例，這樣才能使治療更為合理有效。

5 熱消融治療

熱消融治療主要包括射頻消融、微波消融、激光消融等，是一種新興的腫瘤治療方法。其不僅定位準確，而且組織凝固壞死范圍的判斷相對精確，術后療效確切，具有操作簡便、安全、有效、并發癥少和可重復治療的優點。

5.1射頻消融技術 射頻消融技術是一種值得進一步研究和應用的新療法。研究顯示，超聲引導下的射頻消融術對良性甲狀腺占位性病變治療十分有效[11-12]。近年來，射頻消融術已經應用于良性甲狀腺結節引起的臨床癥狀和(或)美觀問題[12-13]。Spiezia等[14]對94例良性甲狀腺占位性病變采取射頻消融治療，并進行了2年的隨訪觀察，發現在第1年和第2年的觀察過程中甲狀腺結節的平均體積從24.5 mL減小到7.5 mL，平均體積減小率分別是78.6%和79.4%，表明射頻消融術引起的體積減少和改善結節相關的癥狀可以維持至少2年。其他對射頻消融術的研究顯示,其療效可維持大約21.2個月或18.8個月[12,15]。Baek等[13]研究顯示，射頻消融術可以有效地減小結節的體積和解決結節相關的臨床問題。Lee等[12]對行無水乙醇治療后效果不理想的137例患者進行了超聲引導下射頻消融治療，在對其進行的平均6～38個月的隨訪中表明，與前次治療相比，射頻消融術治療可以進一步改善臨床癥狀和使占位性病變體積進一步縮小。Lim等[16]對126例良性非功能性甲狀腺結節中應用射頻消融治療的111例患者進行了3年以上的隨訪觀察，在治療前和隨訪期間對結節的體積及癥狀評分進行評估，并且對并發癥和療效的相關因素進行了評價，平均隨訪時間為(49.4±13.6)個月，甲狀腺結節體積下降明顯，體積平均減少(93.4±11.7)%，總復發率為5.6%，總的并發癥發生率為3.6%。射頻消融術可以有效地使良性甲狀腺結節縮小。因此，射頻消融術可以作為一種非手術治療方法對患者良性非功能性甲狀腺結節進行治療。

5.2微波消融術 微波消融術在甲狀腺結節的治療中僅有少數報道。Tsutsui等[17]經內鏡利用微波消融術對于分化好的甲狀腺癌治療后隨訪125個月，中位生存期可以達到50個月。Yue等[18]對超聲引導下經皮微波消融治療良性甲狀腺結節的有效性和安全性進行研究，從2009年7月至2012年3月，對222例良性甲狀腺結節患者進行了微波消融治療，微波消融后所有甲狀腺結節的體積顯著降低，甲狀腺結節的體積平均從(2.13±4.42) mL降低為(0.45±0.90) mL，平均下降了65%，治療耐受性良好，觀察過程中沒有嚴重的并發癥，只有疼痛和短暫的聲音嘶啞。微波消融可能成為一種安全、有效的用于治療良性甲狀腺結節的技術。此方法將有更廣闊的應用前景。

5.3組織間激光消融法 組織間激光消融法可以治療多種類型的甲狀腺結節，對于實質性甲狀腺結節效果更好?？梢杂行Эs小甲狀腺結節體積，改善患者局部壓迫癥狀。Pacella等[19]最早將其應用到甲狀腺疾病的治療。Papini等[20]研究顯示，激光消融治療適用于手術風險高或有局部壓迫癥狀的良性冷結節患者。Amabile等[21]使用較低能量的激光纖維對23例良性甲狀腺結節患者進行治療，其中16例多個結節患者治療后3個月結節體積僅為原來體積的30.9%。超聲引導下經皮的良性甲狀腺結節的激光消融治療，適用于有壓迫癥狀、手術高風險或者拒絕外科手術的患者，很有可能成為替代外科手術的一種新方法[22]。D?ssing等[23]對78例良性孤立的甲狀腺結節患者采用激光消融治療，6例在治療后的6個月進行了手術治療，3例失隨訪，其余69例的隨訪中位數為67個月，結節體積的中位數由8.2 mL下降為4.1 mL，研究顯示，超聲引導下組織間激光消融法對多數良性甲狀腺冷結節患者能夠取得令人滿意的臨床效果，而對于部分囊性、膠樣或血流豐富的結節，可能受其熱傳導性能欠佳的影響，效果不及實質性結節。

6 手術治療

在決定手術治療甲狀腺結節前應仔細探查甲狀腺，切除包括峽部在內的部分甲狀腺組織或孤立的結節，進行冷凍切片病理檢查。合理的切除范圍是手術治療成功的關鍵，應根據腫瘤分期、分型、分化程度、浸潤程度、頸部淋巴轉移情況、全身狀況來決定手術方式。孫瑞[24]研究得出，甲狀腺腺葉切除術對甲狀腺結節的治療效果優于甲狀腺次全切除術，應在臨床實踐中更多應用。Petronella等[25]認為，對于一個孤立性結節的殘余病變的實質，應選擇甲狀腺全切除術，但是如果殘留的實質是良性組織，也可以考慮甲狀腺葉切除術。雖然他們主張甲狀腺全切除術，但是建議對每個病例都要進行病理學的評估。Docimo等[26]對982例患者采用不同的方法進行甲狀腺切除術，患者被分為三組：微創視頻輔助甲狀腺切除術、微創甲狀腺切除術和傳統的甲狀腺切除術，研究發現，三組患者并發癥的發生率沒有顯著差異，微創視頻輔助甲狀腺切除術和微創甲狀腺切除術組術后疼痛沒有傳統的甲狀腺切除術組劇烈，而且這兩組的美容效果更好，認為微創甲狀腺切除術的并發癥少，經濟適用，而且有更好的美觀效果。隨著腔鏡微創技術的進步與發展，一些甲狀腺結節患者可進行腔鏡下甲狀腺切除手術。腔鏡技術在甲狀腺外科的應用至今已有十余年歷史，實踐證實，腔鏡甲狀腺手術是一種安全、可行的手術方式，但手術的安全性和可行性在很大程度上取決于對手術適應證的掌握。與傳統開放手術相比，腔鏡手術治療甲狀腺結節可縮小手術創傷、改善美容效果，同時不增加并發癥的發生[27]。

7 小 結

隨著超聲檢查在臨床中的普遍應用，被發現的甲狀腺結節患者越來越多，因此針對不同的患者選擇合適的治療方案顯得尤為重要。甲狀腺結節的治療應根據結節的性質、大小、數量及患者的年齡等選擇合適的方法。近些年來關于甲狀腺結節的治療觀念和方法都發生了巨大的變化，選擇有效的個體化治療方法，才能取得良好的治療效果。近幾年發展起來的一些新方法，雖然發展很快，但仍有待于進一步成熟，需要臨床實踐過程中對其遠期有效性和安全性進行驗證。

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