臍旁韌帶離斷聯合翻轉法用于腹膜外剖宮產的術式探討(附182例分析)

張 靜，杜文芳，程 娟，王 蓮

(陜西電子409醫院婦產科，陜西 寶雞 721006)

剖宮產是處理產科合并癥、并發癥及難產等問題的主要手術方式，近年來隨著剖宮產率的不斷提高，剖宮產術式也在不斷地改進與創新，剖宮產主要采用進腹的子宮下段剖宮產和腹膜外剖宮產術兩種術式[1]。以往，陜西電子409醫院按照頂入法進行腹膜外剖宮產，此術式存在分離膀胱技術難度高、操作復雜、且不易找到膀胱和腹膜反折邊緣的缺點。再者，由于子宮下段暴露不足，易導致胎兒娩出時間延長。為探索簡便分離膀胱反折腹膜的方法，本研究改用臍旁韌帶離斷聯合翻轉法行頂側聯合式腹膜外剖宮產術。此術式簡便易行，層次清楚，子宮下段暴露充分，且無需特殊器械和設備，方法易于掌握。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年8月至2012年9月陜西電子409醫院采用臍旁韌帶離斷聯合翻轉法行頂側聯合式腹膜外剖宮產術者182例，年齡為21～38歲，均為單胎初次剖宮產者。對有剖宮產指征，且無先兆子宮破裂、前置胎盤、胎盤早剝等腹膜外剖宮產禁忌的，均可作為適應證。

1.2手術方法

1.2.1術前準備 采用硬膜外加腰麻聯合麻醉，術前放置無菌導尿管。

1.2.2手術步驟

1.2.2.1腹壁切口 取恥骨聯合上二橫指沿皮橫紋切開，切口長12 cm左右，余同一般剖宮產術。

1.2.2.2暴露膀胱側窩的三角區 常規打開腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌，剪開腹橫筋膜，分離腹膜外脂肪，辨認膀胱界限后，距膀胱頂緣下2 cm橫行剪開膀胱前筋膜(一般有4層[2])，并向兩側鈍銳性分離擴大筋膜切口至膀胱側角下，分離深度以可見膀胱血管即可。此時膀胱左側窩的黃色脂肪堆很易顯露，向外推開脂肪堆，顯露三角區。

1.2.2.3離斷臍旁韌帶 于三角區腹膜反折下1.5 cm處將宮頸前筋膜剪一小口，達子宮下段，兩手食指沿此口自左向右插入膀胱后方，緊貼子宮下段前面，在自左向右分離的同時向上向下撕拉，此時會有一條索狀組織呈上下走向阻擋分離，此即為左側臍旁韌帶，分離后切斷，電凝斷端。

1.2.2.4分離膀胱和腹膜反折，暴露子宮下段 兩手食指繼續向深部(即向右)插入，將宮頸前筋膜連同腹膜反折及膀胱盡量拉松，繼之用翻轉法翻轉膀胱及腹膜反折，使原本位于前方的兩拇指翻轉位于其下方，食指即翻轉至其上，此時腹膜囊后方和膀胱后壁翻轉于前方，雙手拇指向前上方頂住膀胱及腹膜囊，兩手食指協助兩拇指向兩側邊推邊捻，將膀胱及腹膜反折充分分離，暴露子宮下段。分離時注意動作輕柔，必要時可加用銳性分離以防損傷。若分離膀胱反折腹膜后子宮下段暴露不充分，可在直視下剪開宮頸前筋膜，會有豁然開朗之感覺，此時子宮下段顯露開闊。

1.2.2.5切開子宮，娩出胎兒 同一般剖宮產術。

1.3觀察指標 記錄產婦的手術時間、術中出血量、手術并發癥，及新生兒的體質量、手術對其影響。

2 結 果

2.1手術時間 182例產婦手術時間最短35 min，最長70 min，平均為45 min。從切開皮膚至胎兒娩出時間最短5 min，最長18 min，平均為12 min。

2.2術中出血量 出血量計算以紗布稱重法(稱量法)和測量吸引瓶內血液之容積法為標準。術中出血量最少者100 mL，最多者800 mL，平均150 mL。

2.3手術并發癥 182例產婦手術無膀胱穿孔損傷，在分離膀胱反折腹膜時有13例(7.1%)裸露膀胱肌纖維，關腹前將膀胱肌纖維周圍筋膜組織4號絲線“8”字縫合即可。有10例(5.5%)反折腹膜有2～4 cm大小不等破口，當即給予縫合，不影響手術效果。

2.4新生兒體質量 新生兒最小者2550 g，最大者4650 g，平均3480 g。

2.5手術對新生兒的影響 182例剖宮產新生兒中Apgar評分7分以上179例，7分及以下3例。

3 討 論

腹膜外剖宮產術系指打開腹壁，不打開腹膜，將圍繞膀胱的腹膜予以分開，暴露子宮下段，并切開子宮下段而取出胎兒及其附屬物的剖宮產術[3]。腹膜外剖宮產手術關鍵在于尋找反折腹膜，以及分離膀胱反折腹膜，暴露子宮下段。本術式采用臍旁韌帶離斷聯合翻轉法行頂側聯合式腹膜外剖宮產，于膀胱頂緣下2 cm分離膀胱前筋膜，并向左右兩側擴大，能很快找到膀胱左側三角區，暴露反折腹膜。其操作方法簡便，易于掌握，首先解決了腹膜外剖宮產尋找反折腹膜這一手術關鍵。

在分離反折腹膜與膀胱時，先離斷臍旁韌帶，分離阻力立即消除，縮短了分離膀胱反折腹膜的時間，降低了分離難度。從解剖結構上講，在膀胱底部的腹膜反折部位，腹膜緊密粘附并包繞膀胱，并在正中線部位向臍部延續包繞臍尿管形成臍正中韌帶，而在兩側則包繞臍動脈形成臍旁韌帶，故臍旁韌帶位于膀胱頂部的側角，向上連于臍部，臍旁韌帶離斷后，其后即為腹膜。此解剖特點也可幫助醫師對個別膀胱左側三角區不易暴露的產婦，沿臍旁韌帶斷端快速找到腹膜，即可暴露膀胱前腹膜反折。

繼之以翻轉法繼續分離膀胱和反折腹膜，此法使膀胱和腹膜囊受力均勻，減少膀胱及腹膜損傷，且分離速度快，不僅縮短了手術時間，而且提高了手術質量，減少滲血，降低感染率，縮短住院日。再者，子宮下段暴露充分，娩出胎兒順利，使原來腹膜外剖宮產的禁忌證不再受到限制。

由于腹膜外剖宮產不進腹腔，宮腔內的羊水、血液、胎糞等對腹腔內無污染，可有效地防止盆腔腹膜炎及子宮內膜異位癥，特別適合于早期破水時間長、有感染傾向的患者[4]。該手術不進腹，對腹腔干擾小，術后胃腸功能恢復快，進食早，利于乳汁分泌及母乳喂養，術后不會發生腹腔粘連，腹痛輕。如果需要再次剖宮產，仍可行腹膜外剖宮產[5]。本研究將臍旁韌帶離斷與翻轉法兩種方法聯合起來，使腹膜外剖宮產變得程序簡單，簡便易行，方法易于掌握，值得推廣。

[1] 滕銀成，林其德.剖宮產的手術分類及其切口愈合[J].實用婦產科雜志，2004,20(5)：259-260.

[2] 王澤華.婦產科學[M].6版.北京：人民衛生出版社，2009：312.

[3] 劉新民.婦產科手術學[M].3版.北京：人民衛生出版社，2003：894.

[4] 孫選，林峰.改良式腹膜外剖宮產術式分析[J].中國婦幼保健，2007,22(28):4033-4034.

[5] 王金聲，楊夢庚.再次剖宮產術應用腹膜外術式36例臨床分析[J].中華婦產科雜志，1994,29(8)：461.