快速康復(fù)外科在胃癌手術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題

吳耀祿，曹 波，白鐵成，賀愛(ài)軍(綜述)，梅樂(lè)園(審校)

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院普通外科二病區(qū)，陜西 延安 716000)

快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)理念[1-2]，是指在圍術(shù)期應(yīng)用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的各種優(yōu)化處理措施，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的新理論、新技術(shù)與傳統(tǒng)治療、護(hù)理方法改進(jìn)組合，從而降低圍術(shù)期患者應(yīng)激反應(yīng)、并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，以達(dá)到患者的快速康復(fù)。現(xiàn)就FTS在胃癌中的應(yīng)用研究進(jìn)行綜述，從而發(fā)現(xiàn)目前在應(yīng)用過(guò)程中存在而需要解決的問(wèn)題。

1 胃癌手術(shù)治療中FTS構(gòu)成要素

1.1術(shù)前準(zhǔn)備方法的改進(jìn)

1.1.1對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前宣教 實(shí)踐證明，醫(yī)護(hù)與患者及家屬之間保持良好的溝通十分重要，患者能否配合鍛煉是FTS成功的關(guān)鍵。從患者住院確診為胃癌開(kāi)始，就要向患者及家屬解釋手術(shù)治療的必要性、手術(shù)方法、療效、手術(shù)后可能出現(xiàn)的各種不適及處理方法、圍術(shù)期鍛煉、戒煙，術(shù)后早期下床和早期進(jìn)食的益處、留置管道注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)術(shù)前肺功能訓(xùn)練和身體鍛煉的重要性等，以取得患者及家屬對(duì)手術(shù)的了解，對(duì)醫(yī)師的信任，消除患者對(duì)手術(shù)及手術(shù)后相關(guān)不適的恐懼，取得患者對(duì)治療更好的配合，從而得到最佳的療效。因此，對(duì)患者進(jìn)行有效的宣教應(yīng)貫穿整個(gè)圍術(shù)期[3-4]。

1.1.2術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備 改變傳統(tǒng)的做法即術(shù)前12 h禁食，術(shù)前8 h禁飲。FTS不主張嚴(yán)格限制飲食，推薦麻醉前6 h禁固體食物，麻醉前2 h才禁清流質(zhì)[5-6]。這樣可減輕術(shù)前饑餓及口渴感等不適，提高了患者對(duì)手術(shù)的耐受能力，并可減少術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生。

1.1.3鼻胃管減壓 FTS研究表明，腹部手術(shù)后6 h小腸即可恢復(fù)正常蠕動(dòng)，術(shù)后早期小腸內(nèi)液體就開(kāi)始被重吸收，術(shù)后24 h胃蠕動(dòng)恢復(fù)正常。鼻胃管的放置可降低食管下段括約肌的張力，導(dǎo)致消化液反流，容易誤吸，且鼻胃管的壓迫可致咽喉炎，給患者造成緊張、恐懼，還可影響咳嗽、咳痰，從而誘發(fā)肺部感染。FTS術(shù)前不常規(guī)放置鼻胃管，除非術(shù)前有幽門(mén)梗阻、出血[7，8]。如果術(shù)前放置鼻胃管，術(shù)后患者清醒后即可拔除。

1.1.4導(dǎo)尿管留置 不常規(guī)放置導(dǎo)尿管，除非是手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的大手術(shù)。如需放置應(yīng)在麻醉后放置，放置導(dǎo)尿管者術(shù)后24 h拔除。

1.1.5術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持 對(duì)擇期手術(shù)、無(wú)嚴(yán)重器官功能障礙、無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良的患者不需進(jìn)行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持。有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者，加強(qiáng)腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持，待營(yíng)養(yǎng)狀況改善后再手術(shù)。

1.1.6身體鍛煉和肺功能訓(xùn)練 術(shù)前身體鍛煉和肺功能訓(xùn)練從門(mén)診宣教后即開(kāi)始進(jìn)行，同時(shí)戒煙，進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，包括爬樓梯、散步等。肺功能訓(xùn)練方法包括吹氣球、深呼吸、咳嗽、胸式呼吸等，每日記錄鍛煉內(nèi)容[9]。

1.2術(shù)中處理

1.2.1優(yōu)化麻醉方案 采用全麻加硬膜外麻醉可減少全身麻醉藥物的使用，術(shù)后還可做持續(xù)硬膜外給藥止痛，在“允許性高碳酸血癥”和小潮氣量的基礎(chǔ)上，盡量降低混合氣體的氧濃度，降低肺損傷，術(shù)中麻醉時(shí)加用呼氣末正壓通氣。使用短效麻醉藥物，在手術(shù)室拔除氣管插管[10]。

1.2.2術(shù)中保溫 要求手術(shù)室溫度24 ℃，輸注液體溫度36 ℃，手術(shù)時(shí)注意四肢保暖，用43 ℃蒸餾水沖洗腹腔。

1.2.3微創(chuàng)手術(shù)操作 采取小切口、腹腔腔鏡手術(shù)或機(jī)器人手術(shù)[11-12]，都遵循微創(chuàng)外科的理念，并根據(jù)腫瘤大小及位置恰當(dāng)選擇切口位置和大小。熟悉解剖，操作輕柔，避免過(guò)度牽拉、擠壓保留組織，采用腔鏡下精確的銳性分離，代替?zhèn)鹘y(tǒng)的鈍性分離，用可吸收的縫線作切口的皮內(nèi)縫合。

1.2.4手術(shù)中限制性液體輸入 術(shù)中適當(dāng)控制液體輸入量，使用目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療，手術(shù)中輸入液體速度為3～5mL/(kg·h)，如血壓達(dá)不到要求，應(yīng)用血管活性藥物維持[10]。

1.2.5引流管的使用 手術(shù)技術(shù)要求精細(xì)正確的解剖、縫合、吻合、止血。引流管應(yīng)選擇性地使用，而不作為常規(guī)使用。

1.3術(shù)后處理

1.3.1術(shù)后充分止痛 術(shù)后選擇性使用持續(xù)硬膜外止痛、患者自控止痛及使用非阿片類(lèi)止痛藥代替阿片類(lèi)止痛藥等多模式止痛方法，減少疼痛、惡心嘔吐及腹脹等不適反應(yīng)[12,1,13-14]。

1.3.2盡早活動(dòng)和進(jìn)食 術(shù)后清醒后即開(kāi)始床上四肢活動(dòng)、深呼吸、咳嗽等，根據(jù)患者要求采取舒適體位，到術(shù)后第1日早晨下床站立、床邊行走逐漸過(guò)渡，要循序漸進(jìn)，避免出現(xiàn)虛脫暈厥。手術(shù)后當(dāng)天，如果沒(méi)有惡心、嘔吐，在患者自愿下可飲少量溫鹽水，手術(shù)后第1日開(kāi)始全流飲食，量根據(jù)患者舒適程度自定[15-18]。

1.3.3促進(jìn)胃腸功能及保護(hù)胃腸道微生態(tài)藥物的應(yīng)用 手術(shù)后咀嚼口香糖促進(jìn)消化液的分泌，手術(shù)后第1日早晨口服液狀石蠟50 mL促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，口服三聯(lián)活菌苗保護(hù)胃腸道微生態(tài)，減少細(xì)菌移位的發(fā)生。

1.3.4引流管的管理 應(yīng)保持引流管通暢、密閉、負(fù)壓狀態(tài)，記錄引流量、性質(zhì)，必要時(shí)行細(xì)菌培養(yǎng)，引流量少于50 mL，顏色清亮?xí)r即可拔除。

1.3.5手術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療 手術(shù)當(dāng)日不進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，手術(shù)后次日開(kāi)始口服全流食物，第2日通過(guò)靜脈供給第1日口服供給不足的熱卡，以后每日通過(guò)靜脈供給前1日口服供給不足的熱卡，直至胃腸道能完全滿足熱量需求后停止靜脈營(yíng)養(yǎng)。

1.3.6腹部微波治療 手術(shù)次日開(kāi)始腹部微波治療，以促進(jìn)傷口愈合，減少疼痛，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)[19]。

1.3.7病房環(huán)境的改善 包括音樂(lè)、電視、燈光、地板、宣傳欄、呼叫器等。

2 胃癌手術(shù)治療中FTS存在的問(wèn)題

2.1FTS需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作 FTS的實(shí)施需要一個(gè)良好的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式[20-21]，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士、理療師、營(yíng)養(yǎng)師等組成，而此團(tuán)隊(duì)的組成、管理、工作流程、隨訪等目前還沒(méi)有一個(gè)具體的模式，需要進(jìn)一步的探索[22]。

2.2FTS手術(shù)前胃腸道的準(zhǔn)備方法 FTS要求手術(shù)前6 h禁固體食物，2 h飲糖水，手術(shù)前這個(gè)時(shí)段一般為患者休息時(shí)間，強(qiáng)行讓患者飲食不是太科學(xué)，再者患者肯定會(huì)有一定的緊張情緒，胃腸道功能和正常人是不一樣的，因此在以上基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下進(jìn)行改進(jìn)，要求手術(shù)前1日正常飲食，晚飯后至第2日手術(shù)前2 h根據(jù)患者自愿飲水，這樣更加人性化，不干擾患者休息。

2.3FTS手術(shù)中引流的放置問(wèn)題 傳統(tǒng)胃癌根治手術(shù)一般于十二指腸殘端放置引流管一根，預(yù)防十二指腸殘端瘺，吻合口附近放置一根引流管。FTS建議不常規(guī)放置引流管，如腫瘤無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或有散在淋巴結(jié)大時(shí)，不放置引流管，如有廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或融合之淋巴結(jié)時(shí)，通過(guò)文氏孔放置引流管于胰腺上緣腹腔干旁，這樣如有淋巴漏可同時(shí)引出。

2.4FTS手術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間和途徑及熱卡的選擇 FTS不建議胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，手術(shù)患者大部分為進(jìn)展期胃癌患者，需要早期化療，因此為患者提供一個(gè)良好的免疫耐受環(huán)境，手術(shù)后進(jìn)行腸內(nèi)外低熱卡(104.5 kJ/kg)營(yíng)養(yǎng)支持，早期進(jìn)食不足熱量由腸外營(yíng)養(yǎng)供給，不強(qiáng)行要求全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

2.5FTS手術(shù)后觀察及隨訪 FTS出院標(biāo)準(zhǔn)的基本條件為：①體溫及生命征正常；②口服止痛藥能滿意的控制疼痛；③胃腸道功能恢復(fù)，進(jìn)食固體飲食無(wú)特殊不適；患者可在手術(shù)后3 d出院，因?yàn)槲覈?guó)的社區(qū)醫(yī)療資源有限，再者手術(shù)后應(yīng)盡早化療，一般術(shù)后7～10 d開(kāi)始化療，化療后出院。

3 問(wèn)題與展望

FTS還有以下幾個(gè)方面亟待研究解決：①胃腸道準(zhǔn)備方法多中心、大樣本、隨機(jī)、雙盲、前瞻性對(duì)比研究。②FTS手術(shù)后并發(fā)癥與引流管留置相關(guān)性研究。③FTS手術(shù)后營(yíng)養(yǎng)方法及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的研究。④ FTS觀察項(xiàng)目及隨訪制度的確定。

FTS是有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的現(xiàn)代外科治療模式，已經(jīng)歷了發(fā)達(dá)國(guó)家及我國(guó)發(fā)達(dá)城市的證實(shí)，其可降低術(shù)后患者應(yīng)激反應(yīng)、并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，縮短了住院時(shí)間和減少住院費(fèi)用，增加了病床周轉(zhuǎn)率，促進(jìn)了患者的快速康復(fù)，可滿足更多的患者及時(shí)就診[23-27]。有效地減輕了患者、醫(yī)院和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，有良好的應(yīng)用前景。

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