對等級醫院評審的理解與認識

□達春和DA Chun-he 馮雙成FENG Shuang-cheng

醫院等級評審是國家對醫院進行分級管理的重要制度，2011年新一輪等級醫院評審工作在全國范圍正式啟動。衛生部醫管司和中國醫院協會聯合編制了《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》（以下簡稱《標準》），此《標準》是各地開展三級醫院評審工作的主要依據，它將結構、過程、結果質量融入其中，現場評審，注重過程質量評審，改變了以往只注重結果質量的評審方法[1]。作為醫院的管理者如何理解新《標準》，如何正確應對新一輪等級醫院評審，都是一個全新的課題。筆者通過學習，提出“圍繞一個核心，構建醫院管理三大體系”的工作思路，現闡述如下。

“圍繞一個核心，構建醫院管理三大體系”內涵

1.“圍繞一個核心，構建醫院管理三大體系”內容及邏輯關系。一個核心就是質量與安全，三大體系就是醫院管理組織功能體系、醫院質量控制管理體系、醫院信息化管理體系，即圍繞醫療質量與安全構建健全的醫院管理組織功能體系、構建完善的醫院質量控制管理體系和構建完備的醫院信息化管理體系。質量與安全是核心，醫院管理組織功能體系是前提，醫院質量控制管理體系是重點，醫院信息化管理體系是保障。

2.一個核心的理解。醫療改革提出的總目標是為人民群眾提供安全有效、方便價廉的醫療服務，其中心就是要體現“以病人為中心”。新的評審工作將強調由各專業技術評價向“以病人為中心”的醫院系統性評價目標轉換。如何體現“以病人為中心”，主線就是安全質量，新《標準》的7章內容中有4章均與質量有關，患者安全是醫療質量的核心[2]。質量與安全涉及醫院管理的方方面面，質量與安全遍及工作環節的點點滴滴，每一個員工的質量和安全意識組成醫院的安全意識，每一個員工的質量和安全持續改進組成醫院的質量與安全持續改進。

3.三大體系的理解

3.1 醫院管理組織功能體系。醫院不論大小，都有自己的組織功能體系，它包括三方面：一是組織機構，包括各種職能部門和各種管理委員會；二是功能單位，包括各種服務體系和人員配置；三是規章制度，包括各項制度和人員職責等。組織功能體系體現醫院框架硬件實力，組織功能體系的大小由醫院規模、硬件實力、服務半徑等決定的，它更能說明醫院的實際等級，新《標準》在這方面對二級醫院、三級醫院、?？漆t院都有不同的要求，所以創建過程很多組織功能是虛的，或設置了但一直在閑置，說明醫院真正的實力不足，與它期望的級別有差距。

3.2 醫院質量控制管理體系。醫院質量控制管理體系是醫院管理的關鍵，更多體現在執行層面，它包括兩個方面：一是覆蓋縱向和橫向的系統性質控體系；二是良好的執行和監督。它反映醫院的管理水平，反映醫院管理組織功能體系運行的方法和落實程度，是醫院軟實力的象征，是新的等級醫院評審的核心理念，應該是各級醫院在迎接等級醫院評審中花精力重點去梳理、健全、維護的內容。

3.3 醫院信息化管理體系。信息化建設是現代醫院的重要標志，也是新的等級醫院評審所要求的，它為醫院管理提供強大而又便捷的統計、查詢、追蹤功能，也為各種工作規范提供了強有力的保障，它涉及的領域有：效能對比、績效考核、追蹤管理、質量管理全過程和文檔管理等，體現在質量和安全的保障層面。

“圍繞一個核心，構建醫院管理三大體系”理念對醫院管理工作的指導作用

1.改變以往醫院迎接評審工作的態度。第一輪醫院評審主要注重的是結果，所以在應對醫院評審時，幾乎所有醫院都會集人力、財力進行一場攻堅戰，收集資料、積攢病例，甚至弄虛作假、修改病歷等突擊行為。新一輪醫院評審主要針對醫療機構的整體能力與績效，而不是重點評價個人的能力與貢獻。其標準包含質量的結構面、過程面和結果面，整個評審程序是一個動態的和循證的過程，評審方法是應用追蹤檢查法考核醫院整體服務能力，考察醫院各個部門的服務是否規范，各個環節是否緊密銜接，各部門的協調配合是否到位，服務流程是否順暢高效[3]。所以，新一輪醫院評審不是運動戰，更不是攻堅戰，而是一項系統工程，需要積沙成山的精神和行動。這就需要我們必須改變以往把主要精力放在迎接評審打一場攻堅戰的老觀念上，只有堅持“圍繞一個核心，構建醫院管理三大體系”的理念，把“做給別人看”變為“自己踏踏實實做”，實實在在“圍繞一個核心，構建醫院管理三大體系”并不斷改進，我們迎接評審工作才能做到有的放矢。

2.對醫院各項具體管理工作的指導意義。醫院管理由很多具體管理組成，包括：醫療質量管理、護理管理、醫療技術管理、病歷(案)管理、病人安全管理等諸多內容。每項工作都有自己的核心——質量與安全，醫院各項具體管理工作都應圍繞這一核心去開展。開展醫院管理首先要了解有關的組織機構、功能單位、制度是否健全，如果不健全應不斷完善，還要了解執行落實能否到位，是否有監督機制，監督機制是否落實，如果監督與管理工作大量依靠人工去做，可能效率較低，效果較差，這就必須依靠不斷完善的信息系統作保障。例如病歷(案)管理，核心就是病歷質量，管理組織體系包括醫務部門、病案管理委員會、病歷書寫制度、各級醫生職責等。病歷質量控制體系職能部門如何監督管理，如何保障病歷質量，發現問題如何改進（體現持續改進）等都要通過完備的信息系統去實現，如電子病歷、病歷檢查控制系統、病歷存檔系統等，這些模塊的正常運行既保證了病歷的格式統一，運行病歷的及時性和真實性，也成為病歷質量過程管理的重要保障。

3.對醫院各科室人員的指導意義

3.1 職能科室。很多醫院把新《標準》的諸多條款分解給各職能科室去完成，對于如此多的條款，又分“A、B、C”條，如何去做，開始可能理不出頭緒，其實新《標準》的諸多條款就是涵蓋了醫院所有具體管理工作，每個職能部門只需把自己分管的每一項具體管理工作按照“圍繞一個核心，構建醫院管理三大體系”的思路去認真落實，就與新《標準》的指導思想相一致。對于牽涉多部門協作的工作需要院領導牽頭按此思路協調、統籌安排去解決。

3.2 臨床醫技科室。這些部門是為病人服務的第一線單位，更多地體現在具體管理工作的執行層面，如何落實各項工作，如何體現“以病人為中心”去抓好科室質量工作，圍繞安全與質量這個核心，構建科室管理三大體系也是實用的。根據國家、醫院相關管理規定建設科室管理體系，如中心組、科室質控小組、學習制度、分組制度以及適合于本科管理的績效考核制度等，建立可操作性強的落實機制，尤其核心制度的落實。例如如何落實手術安全核查，科室可建立自己的統一標準并嚴格執行，包括必須做哪些檢查、必須收集哪些信息資料等，這樣就不會因主管醫生不同而核查標準不同。醫院每位員工都應努力用好信息系統，將本科室有特色的東西通過計算機技術人員不斷加入到信息系統，主動參與建設信息系統，而不是被動教條地使用信息系統。這樣信息系統才能不斷完善，才能更方便快捷、更高效地為我們服務。

對新的等級醫院評審的思考

我國醫院等級評審，老的和新的醫院評審體系都強調“級別”由衛生行政部門審批，“等次”是評審得來的，但有本質不同。第一輪醫院評審以醫院規模的大小、硬件設施的好壞、技術水平的高低為主線，是一種拔尖式的評價體系，體現了醫院的實力。醫院規模越大，硬件設施越好，技術水平越高，評審等級越高。新一輪等級醫院評審以病人為中心，以安全質量為主線，以“質量、安全、服務、管理、績效”為主題，體現醫院管理質量。醫院管理體系越健全，落實和監督機制越完備，醫院的等級就越高。

第一輪評審通過20余年的運作，使政府、醫院在內的所有人認為，醫院級別越高實力就越強。于是醫院想方設法提高等級，老百姓擠破頭到等級高的醫院看病，也就催生了一些幾千甚至近萬張病床的“巨型”醫院。新一輪評審已出臺近兩年，但人們的認知依然沒有變化，用老的認知套著新的標準去應對醫院評審，都在積極“創三甲”、“保三甲”，筆者認為只有拔尖式的工作才可以去“創”、去“?！?，醫院應該踏踏實實提高醫療質量和服務質量，更多體現自我完善。舊標準重結果，新標準重過程，如果認知不改變，監督又不健全，新一輪評審更容易流于形式。

我國三甲醫院的床位從幾百張到近萬張，年就診人次從幾十萬到上千萬，醫院越大管理越難，病人越多越容易出現質量問題，會不會出現幾百到1千張床位的中型醫院都順利保住“三甲”，而實力強的超大醫院會降為“三乙”呢，這些問題需要醫院管理者去思考。

筆者認為第一輪評審雖然使一些醫院盲目擴張，甚至弄虛作假，過分地追求等級而輕視了質量，但更多的是全國各級醫療機構的蓬勃發展，更多的新設備、新技術的開展和普及，惠及了更多老百姓。醫療資源不均衡、“巨型”醫院的出現更多的是政府規劃不足，監管缺失造成的。醫院評價應分為等級評價和質量評價，等級評價應體現實力，實力越強，等級越高。舊的醫院評審標準通過完善可作為等級評價標準。質量評價則體現管理，可分為合格或不合格，也可以與質量萬里行、百姓放心醫院掛鉤，進行星級評價，使這些活動真真落到實處，質量評價越高，說明管理越好，百姓越放心。質量評價可以與收費掛鉤，可以設黃線和紅線，對于涉黃線或紅線的醫院不論等級如何，都給予警告或限期整改等處罰，新的醫院評審標準就是一個非常完善的質量評價標準。

總之，新的醫院評審標準是一個非常好的醫院管理范本，醫院的各級人員都應該認真學習，深刻領會其精髓，自覺地把新的醫院評審標準理念和方法應用到實際工作中，努力提高醫院管理水平，切實體現公立醫院的公益性，把“以病人為中心”的理念真正落到實處。

1 中華人民共和國衛生部.三級綜合醫院評審標準（2011年版）[S].2011

2 王吉善.患者安全是醫療質量的核心[J].中國衛生質量管理，2008,15(1)：10-12

3 王吉善，張振偉.解讀第二周期醫院評審重點[J].中國衛生質量管理，2011,18(3)：1-2