臨床科室質量管理量化考核的實踐與思考

□徐 凱XU Kai

江蘇省中醫院創建于1954年10月，是全國首批成立的省級中醫醫院之一，建院近60年來，經過幾代人的勵精圖治，醫院不斷提高危重及疑難病癥的診治能力，加強中西醫結合工作，綜合實力顯著增強，學術水平和診療能力不斷提升，持續保持在全國中醫系統的領先地位。醫院開設臨床及醫技科室44個，其中，國家臨床重點?？平ㄔO單位6個，教育部重點學科1個，國家中醫藥管理局重點學科12個。近幾年來，醫院以提高醫療質量和服務水平為目標，著力突出中醫藥特色優勢，同步提高綜合醫療服務能力，以醫院管理年活動為抓手，積極推進內涵和外延建設，夯實醫院基礎，醫院各項事業始終保持良好的發展勢頭。2013年，醫院門急診量突破400萬人次，連續13年年門診量位居全省第一。一直以來，醫院領導高度重視臨床科室醫療質量管理量化考核，以考促建、以評促改，規范落實各項醫療規章制度，為患者提供更加優質的醫療服務。

方案內容

1.考核科室。按照科室功能分為非手術科室、手術科室、醫技科室三大類，對于部分指標無法納入到非手術科室、手術科室以及醫技科室的重癥醫學科、急診科、麻醉科等，將其劃分出來獨立考核。

2.考核指標。量化考核的指標分為十大項指標和35項分指標，其中非手術科室主要考核：（1）門診考核指標。門診處方規范考評、門診處方合格率、門診藥占比、門診中藥飲片使用率；（2）病案質量指標。歸檔病案質量考評、運行病案考評、病案歸檔時效考評；（3）“三合理”指標。病區藥占比考評、病區合理用藥考評、病區合理檢查考評；（4）核心制度指標。執行交接班制度情況、三級醫師查房情況、執行會診制度情況、執行病案討論制度；（5）中醫特色考評指標。病房中藥飲片使用率、本院制劑使用率；（6）效率指標。床位使用率、平均住院天數、病區床位周轉次數、五項護理合格率；（7）臨床路徑指標。中醫臨床路徑及診療方案的執行；（8）醫保政策指標。規范執行醫保情況；（9）抗菌藥物和中藥注射劑指標?？咕幬锸褂脧姸瓤荚u、抗菌藥物合理使用情況、中藥注射劑合理使用情況；（10）感染管理指標。環境衛生考評、物品管理考評、隔離技術與職業防護考評、醫院感染監測考評、重點部位的感染預防與控制、醫療廢棄物的處理等。

手術科室除考評以上指標外，增加手術級別考評和非計劃再次手術考評兩項指標。

醫技科室主要考核指標（以放射科為例）：（1）及時性。檢查及時性、報告及時性；（2）報告質量；（3）診斷質量；（4）影像質量；（5）科室管理。流程管理、質量管理；（6）醫療安全；（7）臨床評價；（8）工作量統計。

3.考評指標權重與考核辦法（以非手術科室為例）。量化考核體系總分為1000分，醫德醫風考評100分，占總分10%；其余900分均為醫療考核指標，分值權重及考核辦法如下。

3.1 門診考核指標20分，占2.22%。由門診部、藥學部、醫務處聯合抽查處方，不合格處方直接與醫師個人掛鉤，處方合格率低于95%，與科室考評掛鉤。

3.2 病案質量指標175分，占19.44%。其中：歸檔病案質量考評100分，運行病案考評50分，病案歸檔時效25分。全部歸檔病案按照國家中醫藥管理局修訂的《中醫住院病歷質量判定標準》例行檢查，住院病歷質量判定分為輕度、中度、不合格三級。每份病歷扣分≤15分為輕度缺陷，等同為甲級病歷；扣分達16-30分為中度缺陷，等同為乙級病歷；扣分≥31分為不合格病歷。每份不合格病歷扣所在病區考核分10分，當事醫師延遲一年晉升高一級職稱。運行病案考評通過醫務部門信息系統終端每月抽查病區5份在架病歷，完成有瑕疵每一處扣1分，病歷未及時打印扣2分／份。

3.3 “三合理”指標200分，占22.22%。其中藥占比考評100分，具體計分方法為：月度得分＝100+300×（考核指標-月度指標）/考核指標；合理用藥、合理檢查、合理治療共計100分，每個病區隨機抽取歸檔病案5份，由病案室組織院內專家嚴格按照《住院病歷檢查考核標準》考核扣分。

3.4 核心制度指標120分，占13.33%。其中交接班制度的執行要求按規定時間、規定內容執行交接班，危重病人床邊交接并按要求記錄，發現1項不符合扣5分；三級醫師查房制度的執行要求。三級醫師醫療組健全，病歷記錄體現三級醫師查房制度，病程記錄符合要求，發現1項不符合扣5分；按規定的時間、人員資質、會診需求、職責等執行會診制度，會診申請單由主治醫師以上人員審簽，并按要求書寫會診記錄記入病程，發現1項不符合扣5分；臨床病歷討論和疑難危重病案討論（或專題）每月至少2次，死亡病歷7天之內必須討論，各種討論按要求記錄，發現1項不符合扣5分。

3.5 中醫特色考評指標100分，占11.11%。其中病房中藥飲片的考核標準值為80%，月中藥方劑總數/月床位工作日總數，每超過標準值1%，加1分，最高加20分；每下降1%，扣1分，最多扣20分；月本院制劑比前三年平均值每增加5%加2分，最多加20分，每降低5%扣2分，最多扣20分。

3.6 效率指標110分，占12.22%。其中床位使用率的考評標準按照國家中醫藥管理局三級綜合醫院評審標準設定為85%-93%之間，床位使用率低于85%，每下降1%，扣2分，扣完30分為止，平均住院天數考評按照《江蘇省三級綜合醫院評審標準實施細則》規定“平均住院日≤11天，平均住院天數高于標準值，每超過0.1天扣0.5分；平均住院天數低于標準值，每降低0.1天加0.5分，總加分不超過20分。月病區床位周轉次數標準值為2天，每減少0.1天扣2分，扣完30分為止。五項護理合格率由護理部每月組織護理專家檢查提供，無菌物品合格率標準值為100%，每下降1%，扣0.5分；危重、一級護理病人基礎護理合格率標準值為95%，每下降1%，扣0.5分；急救物品完好率標準值為100%，每下降1%，扣0.5分；護理文件書寫合格率標準值為≥90%，每下降1%，扣0.5分；中醫護理特色技術種類標準值為≥4項，每下降1項，扣1分。

3.7 臨床路徑指標30分，占3.33%。中醫臨床路徑及診療方案的執行按照國家中醫藥管理局的規定：臨床路徑每科室不少于2種，執行中醫診療方案不少于3種，每月由重點專科辦公室隨機抽查實施路徑以來的2個病種共10份病歷及相應的臨床路徑表單，無臨床路徑表單每份病歷扣2分，無中醫診療方案的扣10分。

3.8 醫保政策指標50分，占5.55%，由醫保辦按照《省、市醫保離休統籌病人管理月度考核扣分細則及方案》考核兌現。對省、市醫保中心稽查扣減的情況及扣減金額，醫保辦每月將發生的違規費用按科室進行分類并公布，要求相關科室對查處的違規情況進行核實、申訴，醫保辦匯總后反饋至省、市醫保中心，以最終歸口管理部門確定的違規費用扣減至臨床科室，違規金額在1000元以內不計入量化考核分，按實際發生的違規金額扣減至責任人；違規金額在1000元以上的，每超過1000元扣科室量化考核分1分，兌現至責任人和責任科室。

3.9 抗菌藥物和中藥注射劑指標50分，占5.55%，各臨床科室抗菌藥物使用強度標準值以2013年的數值為基數，使用強度≤10，每超過1扣1分；10＜使用強度≤60，每超過1扣2分；60＜使用強度≤120，每超過1扣2.5分；使用強度＞120，每超過1扣3分。使用強度＝[抗菌藥物消耗量（累積DDD數）/同期收治患者人天數]×100（單位：DDD/100人天）；對抗菌藥物合理使用情況、中藥注射劑合理使用情況主要考核超藥品說明書的最高量使用，每月HIS系統統計各病區藥品使用情況，公布于醫院內網，對超說明書使用合理病例，臨床科室一周內書面陳述理由交藥學部，由藥事管理與藥物治療學委員會組織相關專家討論確定。

3.10 感染管理指標45分，占5%。由醫院感染管理辦公室每月現場檢查考核。

實踐效果

醫院自2011年推行醫療質量管理量化考核方案以來，對醫務人員的激勵作用明顯增加，醫院的各項醫療指標、患者滿意度、職工收入均取得了較大提升。以2013年醫院各項指標為例，醫院門急診量達到402.6萬人次，較2013年增長9.7%，連續13年在全省第一；出院病人5.38萬人次，較2013年增長18.2%；開放病床2500張，使用率達90%；醫院總業務收入比去年增長19.7%，職工收入增長10%以上，省衛生廳組織的患者滿意度調查顯示，患者對我院服務各方面滿意度顯著提升，滿意度達98%。

1.明確導向，提高質量。醫院開展量化考核工作是為了建立長效管理機制和強化基礎管理，是加強內涵建設的重要舉措，是醫療質量管理的導向和杠桿。以醫療質量管理量化考評為核心，以年度評選先進集體為推動力的做法，充分考慮到臨床、醫技、行政處(科) 室及后勤班組不同部門的工作差異，為醫院精細化管理提供了重要參考依據[1]，全院醫療質量顯著提高。

2.突出重點，提高效能?？己朔桨讣哟髮Σ“纲|量、“三合理”、核心制度的考核力度，特別突出藥占比、中藥飲片使用率，以及合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費等執行情況，引導臨床科室建立由科主任、病區組長、質控員三層把關的醫療質量管理體系，通過突出重點的考核，鼓勵廣大醫護人員進一步明確應該做什么，怎么做。

3.辨證施治，發揮優勢。針對醫院中醫藥使用比例下降的狀況，該考評細則把中醫藥服務數量和質量放在了考核的突出位置，要求病區中藥飲片使用率手術科室非手術病人達到80%，非手術科室達到80%以上，使中醫中藥使用率大幅上升，中藥飲片日平均處方數占日處方總數近40%，病區中藥飲片使用率非手術室平均為92%。實施考核后，臨床中醫師臨證能力明顯增強，充分發揮了中醫藥特色優勢，減輕了患者負擔。

4.跟蹤反饋，降低隱患。醫院自實行新的量化考核方案以來，通過對問題病歷展覽、優秀病歷評比、歸檔病歷質控自查、組織專家定期抽查等一系列舉措，使病歷質量顯著提高，每月問題病歷50份降低至5-6份；組織醫務管理人員重點督查交接班制度、三級醫師查房制度、疑難、死亡病例討論制度等，2013年共收到臨床科室各類危重病匯報80人次，有效組織院內大會診52場，對有糾紛苗頭的病例，提交醫患溝通辦公室溝通協調，既為科室解決了問題，又將醫療隱患降至最低。

方案的思考

1.量化考核方案的建立符合公立醫院醫改要求。江蘇省人民政府辦公廳印發的全省公立醫院改革試點工作安排的通知中明確要求：公立醫院要健全體現公益性的績效考核制度，實行崗位績效工資，將醫務人員的工資收入與醫療服務的數量、質量、技術難度、成本控制、醫德醫風、群眾滿意度等掛鉤，做到多勞多得、優績優酬。我院根據省政府醫改要求，結合實際，在涵蓋了醫療質量、“三合理”、醫療核心制度、中醫特色指標的基礎上，制定了量化考核方案，建立了以醫療服務質量、效率和滿意度為核心的量化考核激勵機制，努力提升醫院運行效率，推動醫院科學發展[2]。

2.量化考核方案的實行需要“大數據”管理平臺和專業的人才隊伍為支撐。當我們掌握了大量新型數據時，精確性就不那么重要了，我們同樣可以掌握事情的發展趨勢。大數據不僅讓我們不再期待精確性，也讓我們無法實現準確性。然而，除了一開始會與我們的直覺相矛盾之外，接受數據的不精確和不完美，我們反而能夠更好地進行預測，也能夠更好地理解這個世界[3]。大數據時代的到來，給我們醫療質量管理帶來了機遇，主要形式為醫療實踐和科學計算的交替，即臨床的實踐和科學管理一體化。臨床科室管理量化考核需要強大的信息系統支撐和專業的人才隊伍，才能提高效率，全面反映醫療運行情況。

3.量化考核方案的實施需要處理好不同臨床科室基礎數據不平衡的問題。量化考核是一個系統評價體系，是一個非常復雜的問題，任何時候的考核指標都具有相對合理性，考核評價體系的缺陷和不足只有在實踐中才能發現，因此，考核本身也是一個不斷完善的過程。堅持公開、公平、公正的原則，是做好考核工作的根基，如何處理好不同臨床科室基礎不平衡的問題一直是管理的難點。例如對藥占比的考核，眼科的基礎數據為7%，而腫瘤內科的基礎數據為60%，同樣降低或升高1個百分比，對科室考核的意義不同，因此量化考核的得分應該區別對待。

1 吳家鋒，白莎琳，黃愛萍.以激勵為導向的公立醫院績效分配體系構建與實施[J]．中國醫院管理，2012,32(12)：35-36

2 白洪敏，潘榮.科室目標管理體系指標設計[J]．中國衛生質量管理，2011,18(3)：77-79

3 邁爾—舍恩伯格（英），庫克耶（英）.大數據時代[M].盛楊燕，周濤，譯.杭州：浙江人民出版社，2013