糖尿病綜合管理問題探討

□阮 園RUAN Yuan

隨著我國生活水平的日益提高，慢性病疾病譜已經發生了重大變化。以往的常見感染性、傳染性疾病發病率不斷下降，而一些以往認為的富貴病，比如2型糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性疾病等日益增多，而這其中高血壓、高血脂、高血糖在疾病發生、發展中互為影響、互為依存。在這一連串的相關疾病中，2型糖尿病是關鍵性的一把鑰匙，一旦把握住了這把鑰匙，有效管理這類人群的病情，我們往往可以控制相關心腦血管疾病的進程，合理控制醫療支出，減少終末期疾病的發生。

管控糖尿病的重要性在于：不僅診治糖尿病所需的醫療費用逐年增加，且糖尿病慢性并發癥一般在發病后5-10年開始逐一顯現，特別是糖尿病腎病、糖尿病大血管病變可能導致終末期腎衰需要血透治療或腎臟移植手術，急性心梗、腦血管意外可直接導致死亡。即便疾病搶救及時，也可能遺留下一系列后遺癥或需要終身應用多種藥物聯合治療，嚴重降低生活質量。

目前我國對于2型糖尿病這樣一種非常重要的慢性病的治療現狀又是如何呢？首先，我國人口基數大，糖尿病患者人群規模巨大，但糖尿病知識的知曉率不高。最新流行病學調查研究結果顯示：超過一半的中國人已經是糖尿病前期患者，而在糖尿病患者中又有超過一半的患者根本不知道自己患有糖尿病。可見控制血糖的形勢十分嚴峻，現實的工作差距還相當大。糖尿病是無聲無息的殺手，很多患者因為這種疾病不痛不癢而不加以重視。但事實上，這種“溫柔”的疾病侵蝕了我們人體全身的大血管、微血管、神經系統，其殺傷力絕對不弱于其他疾病。其次，大多數優質醫療資源分布在大中型城市，地區或基層醫院對糖尿病的規范化治療水平不高，許多嚴重糖尿病慢性并發癥不能在早期得到發現、診治。比如很多患者因為心肌梗塞或腦血管意外、失明、腎功能衰竭等情況轉到上級醫院救治，卻發現即使上級醫院擁有先進的設備及藥物，一旦處理終末期疾病仍然是有心無力。因此，強化基礎醫療，從源頭管控糖尿病非常必要且具有顯著的實際價值。

我院與美國印第安納醫學院醫療集團合作，成立中美糖尿病中心1年余，學習借鑒了美國大型綜合性醫院糖尿病中心的門診及住院管理系統，積累了一些工作經驗。在此結合本人的切身體會，簡要介紹國外糖尿病診所的治療模式，供我國醫務工作者參考借鑒。

門診系統

由于我國大多數地區的門診信息系統還沒有互通，且現有醫保體制下患者擁有自主選擇就診醫院的權利，因此在現階段患者就診資料的完整性、延續性、客觀性、合理性還不能盡善盡美。我院糖尿病中心自運營以來一直致力于建立完善的門診糖尿病病例資料庫，長期就診的患者擁有個人健全的檔案資料。門診專科護士首先接診患者，保證患者在就診前已經由護士收集了完備的病史資料，明確的藥物清單，初步羅列相關重要化驗結果，信息錄入糖尿病注冊系統，完善身高、體重、腰圍、血壓、血糖等相關資料。之后患者就可以有的放矢的由接診醫師分析病情，調整用藥及安排復查內容。門診工作中，將糖尿病專科患者的治療著眼點放在糖化血紅蛋白的監測以及糖尿病慢性并發癥的防控上。此外，門診護士兼具糖尿病教育和胰島素注射相關教育的職責，一旦需要專業飲食指導，也會指導患者到營養科門診就診，詳細配比、計算患者飲食需要量。在糖尿病這類慢性并發癥治療中，門診的重要性毋庸置疑。目前我國大多數醫院門診糖尿病專科護士遠遠不夠，只有門診配備大量的護士，按不同工作任務分工，細化工作，才能為糖尿病患者定期復診提供前期完善的準備工作。

美國慢性病診治一直以來采用系統化的診療系統，病人信息資料庫完整。診療醫生一般采用長期一貫制、預約診療的方式。患者與醫生建立長期的診治關系，有利于就診的連貫性、病史資料的完整性和建立足夠的相互信任度，通過定期診療進行總體病情監控，相關指標復查和藥物方式的調整。

建立長期伙伴式的“醫護聯合工作坊”式的模式，對于糖尿病、高血壓等慢性病的管理是非常有利的。美國門診部門醫護比例大概在1：4-5，充足的護理人員完成了大多數我們國家醫生的工作。不同的護士負責不同的工作職責，包括預約復診、詢問病史、明確用藥、資料整理、化驗結果追蹤并告知患者、分診病人、處理醫保等各類文書工作，甚至有些高級注冊護士可以在醫生授權范圍內直接更改藥物劑量，以及在允許范圍內按原劑量給患者繼續配藥。這些前期工作的目的都是為了保證患者預約就診時醫生可充分與患者溝通，不受其他因素干擾。同時，醫療系統全信息化管理，所有的工作細節均傳輸到電腦系統，保證工作條理嚴謹，所有工作規程有據可查，并充分保證患者隱私。

住院系統

我國幾乎所有的糖尿病中心或者內分泌科收治病人以非重癥患者為主，住院目的以調整血糖、全面進行糖尿病慢性并發癥的篩查為主，重癥患者不多，且單純性高血糖患者較多。因此，如果合理建立門診團隊化系統完全可以免去住院成本，相關性檢查也完全可以依托門診完成，這樣可以大大減少醫療費用支出，開源節流。但是由于我國門診條件目前還不成熟，需要一個過渡，但可以建立合理的住院模式，模式化管理高血糖患者，區分高危人群，規范化處理后轉門診處理。

針對目前我國糖尿病控制現狀，仍需要大量的糖尿病專科醫師，專業化處理各個臨床科室存在高血糖或糖尿病控制不理想的人群。應該在一定程度上突破各科室本位主義的固有思想，兼容并蓄，一切以患者為中心，以合理看病、優質治療、減少開支為目的。應減少相關科室因血糖問題延長住院時間的病例，加強出院隨訪制度，讓患者安心出院，繼續根據血糖監測情況與專科醫師、護士溝通，積極調整用藥。

隨訪制度

輕癥患者通過定期監測血糖將血糖記錄單通過郵件、傳真、照片、電話等多種方式傳輸給門診系統，由門診護士整理病人用藥清單、簡要病史，將上述資料一并交給醫師，再由醫師分析血糖波動決定是否需要調整用藥，回顧病史分析患者何時需要復查相應指標，再將上述結論交給護士，由門診護士整理診療信息告訴病人。

糖尿病教育是非常必要的，但會有很大的醫療成本投入，這個過程得到實質性的醫療產出可能需要5年甚至10年的漫長過程，但是歐美發達國家的醫療史已經明確證實：我國未來的幾十年，糖尿病教育是非常迫切需要的，對整體國民健康的貢獻必然是巨大的。臨床工作實踐中，我們經常發現一些患有糖尿病多年的患者仍然不清楚自己的病情，對于飲食、運動這些基礎的糖尿病教育內容概念不清。而臨床醫生因為忙于臨床工作無暇進行系統化糖尿病宣教。現有情況下，如果能定期舉行有針對性的糖尿病健康教育，讓所有不同階段的糖尿病患者都能從一系列的教育活動中找到自己感興趣或者適合自己病情的教育內容，就能大大減少醫師在這方面的重復勞動。患者如果參加病友俱樂部等形式活動，調動病友之間積極討論，分享控制糖尿病的經驗和方法，增加控制糖尿病的醫學知識，就會明顯有效控制糖尿病的發展。此外，在其他內科科室或外科手術中發現的糖尿病患者，這些科室的醫務人員往往對糖尿病不夠重視，需要糖尿病護士全院化管理才能保證不會貽誤病情。我國目前糖尿病教育屬于起步階段，開展這項工作的初期亟需政府的遠見卓識，需要政府和醫保部門的政策支持和經濟支持，由政府財政或醫保部門覆蓋部分糖尿病教育費用會有事半功倍的作用。

以下簡要介紹幾種常見的糖尿病教育成功模式：

1.個體化一對一教育模式。糖尿病中心教育小組（教育護士、營養師）首次或者此后定期預約病人并進行隨訪，或者醫生認為有必要可以預約教育護士。病人預約糖尿病教育護士交流時間一般為40分鐘左右，集中解決患者胰島素注射、監測血糖、精神心理狀態、糖尿病常見口服藥物利弊、提高糖尿病相關基礎知識等問題。結束后患者見營養師，主要學習碳水化合物計算并進行具體飲食指導。在預約前要有專門的表格了解糖尿病患者背景情況。

2.集體教育模式。小組學習針對不同層次的糖尿病患者可以分為初級教育、中級教育和高級教育三個層次，根據教育的難易程度選擇糖尿病教育護士單獨教育或是醫護聯合教育、系列化教育。

3.寓教于樂的教育活動。組織糖尿病患者野營、健身活動，開展糖尿病飲食示范、妊娠糖尿病教育、糖尿病足專科教育等。

完善轉診制度、健全醫療體系

管理2型糖尿病、高血壓等慢性病的重點之一在于完善社區-中心醫院雙向轉診模式，加強基層、社區醫院糖尿病控制的健康教育和醫療水平，對復雜、疑難的病例轉診上級醫院，治療后再回到社區醫院延續治療。

絕大多數的普通2型糖尿病患者單獨應用口服降糖藥即可控制良好，或者通過調整降糖方案即便應用胰島素也可以得到合理控制，醫師應當根據臨床經驗或者相應臨床指南將這類病人進行分流，指導他們到基層或者社區醫院進行長期隨診。

一旦出現糖尿病慢性并發癥，或者需要專業治療的糖尿病類型（如妊娠糖尿病、1型糖尿病、重癥胰島素抵抗的2型糖尿病或者合并有其他內分泌疾病的糖尿病）就可以由社區醫師轉診至上級醫院的內分泌專科處理。這樣一方面實行就近原則方便，另一方面節約醫療資源，讓有限的資源用到刀刃上。

此外，慢病管理改革需要改變固有觀念，增加預防性診療醫保支付措施。首先，模式轉變初期，糖尿病專科教育需要納入醫保支付范圍，鼓勵各大醫院、社區醫院、專科護士、營養師參與到糖尿病教育工作中，將最初的正規糖尿病知識傳播到糖尿病患者人群中，繼而大力推廣患者“自我管理”，減少此后的人力及醫療費用支出。如果糖尿病專科護士不夠，還需要整合一些大醫院的資源，讓大型醫院輻射到小醫院或者社區醫院的患者，讓這部分患者也能參與到這一類群體性教育活動中，這樣的獲益面會更大。其次，應當根據不同患者實際血糖測試紙和胰島素針頭的頻率，按比例將血糖測試紙和胰島素針頭納入醫保費用，鼓勵患者自我血糖監測，合理、規范使用胰島素，避免醫源性感染。再次，希望通過醫療體制的逐步完善，糖尿病患者能夠逐步在同一家醫療機構完成慢性病的管理，減少重復檢查和過渡醫療的情況。當然這需要各家醫療機構在相應衛生部門監控下保證規范行醫。

綜上所述，由于國情不同，我國不適合照搬國外的模式，但從他國成功的醫療經驗中凝練出值得借鑒的閃光點，肯定有利于我國醫療市場的健全發展。隨著醫藥衛生體制改革的不斷深入，我們應積極主動參與改革，全心全意為人民群眾服務，借鑒國外先進經驗，更高效的為廣大人民群眾提供醫療服務，提升全民族健康質量水平。

1 Xu Y，Wang L，He J，et al.Prevalence and Control of diabetes in Chinese adults[J].JAMA，2013,310(9)：948-959

2 駱春霞.加大資金投入，強化基本公共衛生的管理[J].中醫藥管理雜志，2013,9(21)：999-1000