ICU機械通氣患者撤機的研究進展

李 軍

廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院重癥醫學科，廣西南寧市 530011

隨著有創機械通氣應用于ICU治療后，經逐漸發展，目前，已經成為對ICU中呼吸衰竭患者進行治療的有效方法，可以顯著改善患者呼吸質量，且增加患者存活率。若長期采取機械通氣，極易引發并發癥，對患者恢復構成影響，然而拔管、撤機過早，會延遲患者的康復時間，導致住院時間增加。對于撤離呼吸機的適合時間，一直是臨床醫生所研究的重點。經相關研究顯示［1］，對機械通氣撤離方案進行有效指導，優化ICU的撤機時間，通過減少患者的機械通氣時間，改善患者遠期預后，也能節省醫藥費。目前，國內會對符合撤機條件患者采取自主呼吸實驗，其中依然存在20.1%的患者經過SBT后，因撤機失敗需要行再次插管，行再次插管時，對患者的影響極大，增加死亡率。本文主要研究ICU行機械通氣后，如何選擇準確的撤機最佳時間［2］。

1 撤機條件

觀察患者撤機條件是否成熟，經美國健康政策研究結果推薦以下標準［3］。客觀指標：吸氧濃度需≤46.0%，呼氣末正壓≤7cmH2O，氧合指數≥200mmHg；確保循環系統穩定，且心率為≤130次／min，不需要使用血管活性藥物，其血壓狀態穩定；體溫＜38.2℃，患者酸堿水平正常、身體電解質正常、代謝穩定，情緒較佳，血紅蛋白10g／L。

主觀指標：患者癥狀逐漸好轉，經臨床醫生評估后，顯示患者有撤機可能；患者能有效咳痰，提高機體免疫力，營養狀況有顯著改善，心理情況穩定，患者無腹脹狀態［4］。對患者進行臨床評估，判斷患者是否存在撤機條件。對于長期耐受，且低氧血癥的患者，也可以對其撤機條件進行考慮［5］。在臨床判斷中，若教條式執行，很可能會導致判斷失誤，讓患者機械通氣時間不必要延長，具有撤機指征患者，必須要謹慎觀察，對患者的撤機進行準確判斷。機械通氣停止之前，需要確保患者的氧合水平效果佳，降低嘗試撤機失敗發生率［6］。以往的撤機指標主要有：潮氣量、分鐘通氣量有假陰性、假陽性、最大吸氣壓。可靠預測性指標是潮氣量和頻率比值（f／Vt），比值需要在自主呼吸狀態中測量，處于壓力支持期計算，能對其預測準確性產生極大影響。比值越大，撤機可能性就越大，f／Vt＞100試驗成功后其撤機概率則＜5%。臨床平衡狀態下，f／Vt為80則可能性比值是7.5，可能性為96%左右的實驗后成功撤機概率。撤機可能性較高者，如行常規手術后，進行輔助通氣治療以及耐受撤機初步試驗患者，其陰性值較低。近年來，有學者經研究顯示［7］，與用藥也有相關性，主要為改變呼吸方式藥物。

2 撤機方法

2.1 自主呼吸實驗（SBT） 經循證醫學顯示，在嚴格監護情況下，對患者作撤機評價，在撤機指導中具有重要價值。無氣道正壓和T管、低水平持續氣道正壓、低水平壓力支持通氣等是SBT常用手段，對呼吸機撤離后是否單獨吸氧有重要意義。目前，臨床上對于此類技術應用于SBT試驗中的優劣性缺乏相關的研究。在國外學者的研究中，對T管與低水平持續氣道正壓進行了對比實驗，結果顯示［8］，兩者不對撤機結果構成影響。經諸多研究顯示，SBT持續30min以上，即有撤機可能。有學者報道［9］，85%以上的患者可耐受SBT。SBT時，患者不可以將氣管插管拔除，因此，在行SBT時若出現不耐受情況，可能是患者對氣管插管不耐受而造成的。呼吸肌因過重負荷，易出現嚴重的并發癥，且多見于SBT早期。因此，在SBT早期應該采取密切的監護工作，也將SBT早期稱為篩選期。在行SBT時，為確保患者的安全以及實驗敏感性，時間需要在30min以上，最好不超過120min。導致SBT失敗的原因主要為患者出現呼吸系統力學支持異常，必須及時使用肌松劑和麻醉劑、鎮靜劑治療，可讓患者快速恢復，不然很難讓呼吸系統疾病在短時間內獲得最佳的恢復狀態，可見，在同時段匯總，對患者進行SBT次數過多，并無益處［10］。SBT失敗后，患者符合撤機標準，需要再次進行SBT時，需要間隔24h。

2.2 無創正壓通氣序貫撤機 無創正壓通氣序貫撤機，近年來被廣泛應用于臨床，且取得極佳效果。國外學者采取無創正壓通氣序貫撤機和常規撤機進行對比［11］，接受無創正壓通氣序貫撤機的患者，在入住ICU時間、機械通氣時間、住院時間中，顯著優于常規撤機組，其呼吸機引發的肺炎發生率、膿毒血癥發生率、需氣管切開率，顯著低于常規撤機患者，能顯著提升ICU的存活率。“肺部感染控制窗”存在成為無創正壓通氣序貫撤機的主要標志，也是行序貫治療的切入點［12］。慢性阻塞性肺疾病中，采取有創機械通氣治療，效果顯著，可確保撤機成功率顯著提升。

2.3 同步間歇指令通氣 SIMV會讓患者在行機械指令通氣狀態下自主呼吸，能夠為患者提供大范圍機械通氣水平是其最大的優勢所在。指令頻率設置，于呼吸機中減少，能夠處于最低輔助水平起到輔助拔管效果。持續氧合，確保PaCO2保持在合理水平內［13］。在下降狀態下，發生病情急劇惡化，出現淺快自主呼吸，且需要歸轉于前面水平，及時找到對患者病情構成影響的原因，針對原因找出對策。晚間需提高SIMV頻率，讓患者能夠保持充足的睡眠，循序漸進的將頻率下調，可見，SIMV模式在撤機中使用較為適合［14］。于上午對SIMV頻率下調，隨后每隔3h下調3次／min，6h后對患者血氣分析進行全面檢查，從而對其呼吸支持水平耐受狀態進行評價。可結合臨床經驗，SIMV頻率至6次／min時，若患者血氣依然能維持在較佳的理想水平，其撤機可能性也隨之增加。

2.4 壓力支持通氣 為了達到漸進式的降低外部設備對于通氣的輔助，可以適當的對壓力進行調整，使壓力水平得到減低，如果患者在外部通氣輔助達到最低的水平時，沒有出現不良反應，則視為能夠進行自主通氣，在這一情況下可以進行拔管，這里需要注意，最低水平是沒有被準確定義的，也沒有標準的參考值［15］。壓力支持通氣和其他方法相比，其最大的優點便是在進行機器撤離時，能夠有效的提高患者在無輔助的情況下自主呼吸的能力，同時，可以幫助患者減少額外的氧氣消耗和呼吸運動，達到緩解膈肌勞損的效果，使患者能夠更快的恢復［16～18］。在進行機械撤離時，要注意壓力的遞減量，通常每次為4～7cmH2O之間，在壓力降到一定程度時，現存壓力的作用就只需處理機器回路中出現的阻力，這一狀態下，可以考慮進行機械撤離。這里有一個問題需要關注，PSV在吸入氧氣向呼出廢氣的轉化過程中，要根據吸入氧氣時的速度下降緩慢進行。

3 撤機相關問題

3.1 對撤機反應進行密切監測 在行撤機時，醫護人員必須對患者的情況進行密切觀察，尤其對患者的心率、血壓、動脈血氣、呼吸頻率等進行分析。在行撤機過程中，注意觀察以下指征［19］：收縮壓下降升高幅度＞25mmHg（1mmHg＝0.133kPa），舒張壓改變幅度＞15mmHg；脈搏在正常基礎上增加20次／min以上，或脈搏高于115次／min；患者呼吸頻率高于35次／min，或者在正常基礎上，上升10次／min；潮氣量低于300ml；患者發生心電圖嚴重改變，且伴有嚴重的心律失常情況。一旦患者在撤機過程中，出現以上任何一項指征，都應該及時停止撤機，并恢復機械通氣。

3.2 是否存在撤機危象 行撤機時，也需要對患者是否存在撤機危象情況進行觀察，主要有以下表現［20］：發生窒息，表現為呼吸頻率嚴重下降，或出現呼吸停止；呼吸和心跳驟停、呼吸道梗阻，必須及時予以呼吸機恢復，且需要采取吸痰處理，進行心肺復蘇［21，22］；患者發生嚴重心律失常，經自主分析，無法維持身體供養需求，導致心肌缺氧，引發心律不齊，必須及時予以機械通氣恢復，并及時予以抗心律失常治療藥物［23，24］；發生嚴重通氣不足，血壓上升、呼吸越來越快，血氧飽和度下降，導致患者發生意識模糊或出現昏迷。必須及時停止撤機，并糾正呼吸。

4 撤機注意事項

經研究顯示［25］，血漿白蛋白與總血漿蛋白、紅細胞容積、血紅蛋白、乳酸動脈血氧分壓具有顯著的臨床使用價值。總血漿蛋白、血漿白蛋白在撤機中為主要的非呼吸參數［26］。成功撤機，并非可以拔管，人工氣道在去除前，必須對氣道開放程度以及氣道保護能力作評價。對氣管導管氣囊放氣后，對機械通氣的漏氣量進行計算，從而對上氣道開放作專業評價，稱之為漏氣實驗。經相關研究顯示［27，28］，輔助通氣時，氣道漏氣在110ml以下，拔管后24h內，患者易發生喘鳴，表示有氣道阻塞，喘鳴可采取腎上腺素和激素進行治療，必要時也可使用無創通氣進行治療，并非一定對其進行重新插管［29］。氣道漏氣量較小者，行拔管前，可適應腎上腺激素與糖皮質激素。脫機困難患者，行拔管之前必須要做好再次插管準備，可采取間斷撤機，選擇適宜的撤機時間，如睡眠后、清晨等［30］。撤機時，患者需取臥位，減少腹腔壓迫。

ICU患者伴有呼吸衰竭時，采取機械通氣是臨床常用治療手段，但是對于撤機的時機選擇，是確保患者能夠安全撤機、減少并發癥的關鍵，因此，在本次研究中，針對機械通氣撤機的時機選擇以及方法、問題、注意事項進行闡述，讓患者能夠安全撤機，促進恢復，有利于患者遠期預后。

［1］ 宋蓉蓉，邱艷萍，陳永菊，等.纖維支氣管鏡在慢性阻塞性肺疾病機械通氣序貫撤機中的應用〔J〕.中華急診醫學雜志，2011，20（12）：1311－1315.

［2］ Zheng Y，Sui F，Chen XK，et al.Early versus late percutaneous dilational tracheostomy in critically ill patients anticipated requiring prolonged mechanical ventilation〔J〕.Chin Med J（Engl），2012，125（11）：1925－1930.

［3］ 馮潔惠，高春華，鄭麗亞，等.運動療法應用于ICU困難撤機患者的效果評價〔J〕.中國實用護理雜志，2012，28（28）：32－34.

［4］ Tseng CC，Fang WF，Chung YH，et al.Clinical outcomes in patients with ICU－related pancreatitis〔J〕.World J Gastroenterol，2009，15（39）：4938－4944.

［5］ 董福連.心理干預對ICU機械通氣清醒患者臨床療效的影響〔J〕.國際護理學雜志，2014，33（1）：170－171.

［6］ Zhu F，Liu ZL，Long X，et al.Effect of noninvasive positive pressure ventilation on weaning success in patients receiving invasive mechanical ventilation：a meta－analysis〔J〕.Chin Med J（Engl），2013，（7）：1337－1343.

［7］ 吳政庚，李曉斌，朱建輝，等.淺快呼吸指數預測ICU中COPD患者撤機的臨床價值〔J〕.中國醫藥導報，2012，9（30）：157－158，161.

［8］ Prasad SB，Chaudhry D，Khanna R.Role of noninvasive ventilation in weaning from mechanical ventilation in patients of chronic obstructive pulmonary disease：An Indian experience〔J〕.Indian Journal of Critical Care Medicine，2009，13（4）：207.

［9］ 佟欣，臧彬.影響患者機械通氣時間長短的危險因素分析〔J〕.中國呼吸與危重監護雜志，2012，11（3）：235－237.

［10］ 龔昭惠，譚娟.自主呼吸試驗在機械通氣撤機過程中的應用價值〔J〕.臨床肺科雜志，2014，（6）：1105－1106.

［11］ Boles JM，Bion J，Connors A，et al.Weaning from mechanical ventilation〔J〕.European Respiratory Journal，2007，29：1033.

［12］ 胡小華，舒燕，周愛花，等.機械通氣治療急性呼吸功能衰竭患者的護理〔J〕.中國實用護理雜志，2011，27（21）：19－20.

［13］ 周森，王輝，陳志樂，等.重癥監護病房長期機械通氣患者撤機困難的原因〔J〕.醫學臨床研究，2012，29（8）：1484－1485.

［14］ Sekar KC.Trends in conventional mechanical ventilation and pulmonary graphics in the newborn〔J〕.Chin Med J（Engl），2010，123（22）：3319－3325.

［15］ 羅麗.心理護理在改善ICU機械通氣撤機失敗患者心理與撤機中的作用〔J〕.按摩與康復醫學：下旬刊，2012，3（6）：109.

［16］ 陳進文，陳幻，何芳，等.ICU護理風險管理對低體重先天性心臟病嬰幼兒術后監護質量影響的研究〔J〕.護士進修雜志，2011，26（10）：873－875.

［17］ Zhang JZ，Li LK，Zhang YB，et al.Effect of partial liquid ventilation on lung function in oleic acid－induced lung injury model of piglets〔J〕.Chin Med J（Engl），2013，126（23）：4536.

［18］ 洪峰，俞興群，李遠思，等.自主呼吸試驗在機械通氣撤機過程中指導價值的研究〔J〕.安徽醫學，2011，32（3）：331－332.

［19］ 劉旭，張繼先，謝姣，等.自主呼吸試驗在COPD機械通氣患者撤機中的作用〔J〕.臨床肺科雜志，2013，18（4）：651－652.

［20］ Dai CY，Dai GF，Sun Y，et al.Loss of p120catenin aggravates alveolar edema of ventilation induced lung injury〔J〕.Chin Med J（Engl），2013，126（15）：2918－2922.

［21］ 張宗雪，毛秀蓮，徐振虎，等.音樂干預對ICU機械通氣清醒患者焦慮狀態及撤機成功率的影響〔J〕.廣東醫學院學報，2013，31（3）：294－295.

［22］ 焦憲法，牛杏果，張科，等.早期和晚期腸內營養在機械通氣患者中的比較〔J〕.中國現代醫學雜志，2012，22（20）：79－82.

［23］ Geiseler J，Karg O，B?rger S，et al.Invasive home mechanical ventilation，mainly focused on neuromuscular disorders〔J〕.GMS Health Technology Assessment，2010，14（6）：Doc08.

［24］ 李華卿，侯大鵬，姜翠華，等.右美托咪定在術后機械通氣患者中的應用〔J〕.中國急救醫學，2011，31（8）：697－700.

［25］ 高學蘭，李晶晶，鄭玲，等.個體化護理干預在機械通氣患者撤機過程中的應用〔J〕.齊魯護理雜志，2014，（6）：24－26.

［26］ Tehrani FT.A closed－loop system for control of the fraction of inspired oxygen and the positive end－expiratory pressure in mechanical ventilation〔J〕.Computers in Biology and Medicine，2012，42（11）：1150－1156.

［27］ 孫冰峰，唐漭明，羅茂萍，等.程序化撤機在ICU內的應用思考〔J〕.臨床醫學，2011，31（11）：30－31.

［28］ 范學朋，鄧巍，冷德文，等.不同撤機方式在COPD機械通氣患者的臨床觀察〔J〕.內科急危重癥雜志，2013，19（2）：88－89.

［29］ 趙奎.ICU機械通氣患者脫機失敗原因分析與對策〔J〕.吉林醫學，2012，33（19）：4090－4091.

［30］ 胡韶山，于啟霞.NAVA與PSV在COPD患者撤機中的比較〔J〕.中國醫藥指南，2013，（19）：46－47.