探討老年性急性腸梗阻的臨床治療

王建民 山西省臨汾市襄汾縣人民醫院 041500

老年急性腸梗阻是普外科常見的急腹癥、多發病，患者病因復雜、病情多變并且發展迅速，若不能正確評估則容易導致誤診誤治，延誤患者的最佳治療時機［1］。近年來，隨著人們生活環境和生活習慣的改變，使得急性腸梗阻在老年人群中的發病率呈現出增高的趨勢，由于老年患者身體狀況欠佳、免疫功能下降、合并有其他老年性疾病等，一旦出現急性腸梗阻，病情發展迅速，若不及時有效救治，常常導致死亡發生。為進一步探討老年急性腸梗阻的臨床特點及治療方法，本文對我院收治的75例老年急性腸梗阻患者的臨床資料進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012年6月－2013年8月收治的老年急性腸梗阻患者75例，所有患者均經病史、典型臨床表現及X線腹部平片確定診斷，并經手術證實。其中男42例，女33例；年齡61～87歲，平均年齡68.5歲；病程5h～11d。梗阻原因：腸粘連20例（26.67%），腸道腫瘤32例（42.67%），腸扭轉6例（8.00%），嵌頓疝8例（10.67%），胃空腸吻合后內疝2例（2.67%），糞石性7例（9.33%）。75例患者中，合并高血壓29例，冠心病24例，慢性阻塞性肺疾病17例，糖尿病21例。

1.2 臨床表現 75例患者發病時均有不同程度腹脹、腹痛，肛門停止排氣、排便等，腹脹多明顯而嚴重，腹膜刺激征相對輕微，同時X線檢查腸曲積氣、擴大并有多個階梯狀液平存在，梗阻近端的腸段也有明顯擴張和氣液平；腹部檢查表現為壓痛、反跳痛、腹壁緊張，聽診腸鳴音減弱或不能聞及。

1.3 治療方法 75例患者均行急診手術，年齡較大者待病情稍穩定后及早手術。本組75例患者中，32例腸道腫瘤患者中17例行根治性手術切除一期吻合，8例行腫瘤切除結腸雙腔造口，6例行腫瘤切除結腸近端造口，1例行單純近端造口，其余43例患者，10例行粘連松解，3例行小腸部分切除腸腸吻合，6例行腸扭轉復位，8例行嵌頓疝松解修補，16例行右半結腸切除一期吻合。斷端用碘伏消毒后行端端吻合，同時要注意吻合無扭曲，打結的松緊度要適中，從而保證吻合通暢，吻合口的周圍應放置腹腔引流管。患者術后常規禁食，全部行腸外營養支持治療，注意預防感染。

2 結果

本組75例患者中，治愈72例，治愈率為96.00%，其余3例患者因術后多臟器衰竭救治無效而死亡。75例患者中術后出現并發癥21例，發生率為28.00%，其中肺部感染8例，應激性潰瘍3例，心功能不全5例，腹壁切口裂開4例，下肢靜脈血栓形成1例。

3 討論

3.1 老年急性腸梗阻的病因及臨床特點 老年急性腸梗阻絕大多數是由于結腸、直腸癌引起的［2］。在本組資料中，因腸道腫瘤引起的梗阻占總發病原因的42.67%，其次為腸粘連和嵌頓疝，由于腫瘤是引起梗阻的主要病因，因此臨床上要特別注意患者有無大便習慣及性狀的改變、有無便血及腹痛；此外對急腹癥老年患者除常規腹部及直腸指檢外，不能忽視腹股溝區的檢查，尤其是女性患者，以免遺漏嵌頓疝的可能。老年性腸梗阻有著其特殊的病理生理特點：首先，患者往往病程較長，神經反射不敏感，這些容易與消化不良或者便秘發生混淆，造成誤診；其次，由于回盲瓣的存在，常常造成機械性、閉袢性的低位腸梗阻，若不能及時消除，則有可能引發結腸缺血性壞死、穿孔；再次，注意有無小腸缺血性疾病（動脈硬化及其繼發病），由于老年患者身體的特殊性，腸腔往往高度膨脹，容易導致腸壁血液供應不足，進而引起腸壁缺血壞死、穿孔，同時由于腸內容物的淤積使得細菌繁殖較快，產生的毒素經腹膜吸收后容易引起全身性中毒；最后，老年患者合并有各種疾病，一旦發生梗阻，則全身狀況急劇惡化，增加了臨床的處理難度，一旦診斷不明確或治療方式選擇不當，都有可能導致死亡率升高。

3.2 老年急性腸梗阻的治療 對老年急性腸梗阻進行診治時，應注意對患者合并癥的診斷和處理，當保守治療效果不理想時應盡早轉為手術治療，并根據患者病情選擇最佳手術時機和手術方式，首先解除梗阻，并在患者身體允許的情況下，力爭行根治手術，提高臨床治愈率及患者的生存質量。

老年患者在發生腸梗阻時就診時間較晚，并且患者伴發有水電解質紊亂、酸堿失衡以及低蛋白血癥和貧血等癥狀，增加了臨床治療的復雜性，因此，要積極糾正術前的水電解質與酸堿紊亂，改善患者的營養狀況，對于合并有高血壓、糖尿病、冠心病的患者要積極妥善處理，必要時要與專科醫師一起進行治療，將患者的各器官調整至最佳狀態，從而使患者能夠更好的耐受手術并順利恢復。

臨床研究認為，對于保守治療24～48h患者臨床癥狀無改善的應及早中轉手術治療，盲目地延長觀察時間只能使病情進一步惡化，正確的手術時機和合理的手術方式是提高患者手術治療成功率的關鍵［3］。對于老年患者尤其是高齡患者，解除梗阻并改善其生活質量是外科手術的主要目的，術中要充分做好梗阻腸段減壓、清洗，嚴格無菌技術，并保持吻合口良好的血供及無張力，一般情況下，對于腫瘤患者應盡量行根治術；而對于患者病情較重，身體狀況較差時，手術方式應根據全身情況及術中情況在保證安全的前提下綜合考慮，應施行簡單有效的手術以達到解除梗阻的目的，但是不應擴大手術增加并發癥和病死率，必要時可待患者病情穩定后行二期根治。總之，急性腸梗阻的手術方式應以右半結腸急診行根治性切除一期吻合，而左半結腸急診一期切除，吻合口瘺的發生率較高，應用時需謹慎。選擇的術式應以安全、穩妥為主，術中配合近端結腸減壓灌洗，可有效防止吻合口瘺的發生。由于老年患者肺功能差，術后咳嗽無力，排痰困難，加之咳嗽時切口疼痛，害怕切口裂開不敢咳嗽，因此易發生肺部感染，因此術后應指導并鼓勵患者咳痰，預防肺部感染的發生；由于老年患者常伴有營養不良、貧血、低蛋白血癥及其他合并癥，術后應加強支持治療，并使用有效抗生素，預防感染及其他并發癥的發生，此外，老年人免疫及代謝功能減退，術后應適當延長預防性抗生素應用時間。

綜上所述，老年人急性腸梗阻的病因是多樣的、復雜的，腫瘤為老年急性腸梗阻的首發病因，X線檢查對了解病情發展有重要指導意義，必要時重復檢查。術前確定腸梗阻的病因不是絕對必要的，患者在保守治療無改善的情況下應盡快手術，盡可能行一期吻合，必要時可行結腸造口，術后注意腹腔清洗、充分引流，術后密切監護、維持水電解質平衡、加強腸外營養支持等，可有效減少術后并發癥，提高手術治愈率。

［1］ 陳壯浩.老年急性腸梗阻手術時機的探討〔J〕.中國實用醫藥，2013，8（20）：146－147.

［2］ 姚紅.老年急性腸梗阻80例診治體會〔J〕.齊齊哈爾醫學院學報，2013，34（22）：3324－3326.

［3］ 溫奕果，李一凡，許朝亮.老年急性腸梗阻64例臨床診治分析〔J〕.吉林醫學，2010，31（10）：1321－1322.