肱骨近端鎖定接骨板結合異體骨植骨治療外翻嵌插型四部分肱骨近端骨折

杜麗河 山西省太原市人民醫院骨科 030001

所謂骨折，顧名思義，就是指骨頭或骨頭的結構完全或部分斷裂，是在人類的生產生活中較易發生的由于骨的完整性或者連續性受到破壞所引起的一種常見病理生理病變。多見于兒童及老年人，中青年也時有發生。患者常為一個部位骨折，少數為多發性骨折，經及時恰當處理，多數患者能恢復原來的功能，少數可留有不同程度的后遺癥。肱骨近端骨折在臨床上作為一種較為常見骨折類型，主要是指發生于肱骨外科頸以外1～2cm遠至肱骨頭關節面之間的骨折，其大多發生于老年骨質疏松患者。外翻嵌插型四部分肱骨近端骨折是肱骨近端骨折的一種特殊類型，其肱骨頭壞死率為0%～26%，患者病情相對穩定，通常能夠耐受手術治療。目前臨床上對于肱骨近端骨折的治療主要采用手術內固定治療，以往報道中也證實經過切開復位內固定即可取得一定療效，但是，對于那些骨折部位出現移位的老年骨質疏松患者而言，常規內固定容易造成復位失敗、螺釘穿出、內固定失敗以及骨不連等并發癥［1］。為探討鎖定接骨板結合異體骨植骨治療外翻嵌插型四部分肱骨近端骨折的臨床療效，我院對2011年3月－2013年3月收治的43例外翻嵌插型四部分肱骨近端骨折患者進行了手術治療，取得了較為滿意手術效果。現將具體方法和注意事項報道如下，以期為臨床上治療外翻嵌插型四部分肱骨近端骨折提供支持幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院骨科自2011年3月－2013年3月收治的43例外翻嵌插型四部分肱骨近端骨折患者，所有患者在入院后經過影像學檢查確診為外翻嵌插型四部分肱骨近端骨折，且均為閉合性骨折。其中男23例，女20例，平均年齡（56.9±11.4）歲。按照骨折發生原因可分為車禍20例，跌傷19例，高空墜落4例；按照合并癥可分為合并肋骨骨折10例，合并肩關節脫位10例，其余患者無并發癥。參照AO／ASIF國際內固定研究學會標準［2］，將骨折類型可以分為A3型6例，B2型6例，C1型11例，C2型10例，C3型10例。所有患者依據流行病學原則簽署知情同意書，為避免由于患者自身原因而造成結果不準確，將具有嚴重精神疾病、身體障礙無法進行肢體功能測定患者以及拒絕參加本次觀察者，予以排除。按照隨機數字表的方法將本組43例患者分為觀察組（23例）和對照組（20例），兩組患者在性別、年齡、病情輕重等相關人口學變量上均衡一致。

1.2 治療方法 兩組患者在入院后接受治療前需進行一系列輔助檢查（如心電圖、血生化、心肌酶學及超聲心動圖等），以確保患者能夠耐受手術。本組43例患者均于入院6～12h內行切開復位以及鎖定接骨板內固定手術，麻醉方法采用臂叢神經阻滯或全麻，術前對患處進行常規消毒，鋪無菌手術巾，以做下一步手術治療。對照組患者行鎖定接骨板內固定治療：手術過程中，患者呈仰臥位，在手術室護士的幫助下墊高患側肩部和肘部，沿著胸大肌以及三角肌間隙入路，保護頭靜脈以及關節部位的血液供應，暴露骨折部位，手法復位，C臂機檢查，確認復位完全。應用細克氏針加以臨時固定，將鎖定接骨板放置于肱骨大結節頂點下0.5cm，結節間溝后1.0cm，在關節面打入鎖定螺釘，肱骨頭一般采用3～5枚鎖定螺釘加以固定。觀察組采用鎖定接骨板結合異體骨植骨治療，具體方法為：術前準備參見對照組，當暴露骨折部位后，應用骨膜剝離器鈍性將肱骨頭外側部抬高，復位肱骨頭骨塊時，動作輕柔緩慢，盡可能保留肱骨頭周邊軟組織，注意勿破壞肱骨頭殘存血供，應用生理鹽水對斷端充分清洗，清除凝血塊及骨折碎屑，暴露骨缺損，之后取大小及形狀合適的異體髂骨骨塊進行植骨。植骨結束后，C臂機檢查，確認復位完全后鎖定接骨板內固定治療。所有患者術后1周即可行肩肘活動，術后8周行前臂旋轉功能鍛煉；術后12周左右醫院復查X線片，確定骨折線消失之后即可負重練習。所有患者隨訪1年，觀察骨折愈合情況。

1.3 肩關節功能評分 肩關節評分（Constant）于1987年由Constant提出，作為全世界范圍內使用最為普遍的肩關節評分之一，其滿分為100分，由疼痛（15分）、日常社會活動（20分）、肩關節活動度（40分）以及肌力（25分）四個子量表所構成，分數越高表示患者肩關節功能恢復越好。

2 結果

所有患者術后隨訪1年，均獲得骨性愈合。經過肩關節評分（Constant），對照組為（79.23±2.38）分，觀察組 為（89.29±2.43）分，對照組低于觀察組，差別顯著（t＝5.28，P＜0.05）。對照組平均愈合時間為（6.7±1.43）個月，觀察組為（4.9±1.02）個月，對照組高于觀察組，差別顯著（t＝4.12，P＜0.05）。上述結果表明，應用鎖定接骨板結合異體骨植骨治療外翻嵌插型四部分肱骨近端骨折時，顯著縮短骨折愈合所需時間，提高肩關節功能恢復評分，且在整個隨訪過程中，無患者發生嚴重感染以及骨發育異常的現象，治療效果顯著，安全高效，具有在臨床上推廣應用的意義和價值。

3 討論

肱骨近端骨折是成人常見骨折之一，更容易發生于65歲以上骨質疏松人群，在所有骨折發生率中，其僅次于腕部及髖部骨折。隨著生活條件好轉，人口壽命的延長，肱骨近端骨折的發生率以每年15%的速度持續增長，已成為困擾人們的骨科問題之一。Court－Brown教授發現，外翻嵌插型四部分肱骨近端骨折約占所有肱骨近端骨折的20%，特別是一些老年骨質疏松患者，在生活中不注意的跌倒、碰撞，導致肢體出現前屈、外展、內旋位，進而造成軸向的暴力作用于患者的肱骨頭以及肩胛盂，最終形成外翻嵌插型四部分肱骨近端骨折。大量臨床研究表明，對于肱骨近端骨折患者采用手術切開復位內固定加以治療后能夠取得相對滿意療效，特別是近些年來發展創新的具有角穩定性的鎖定接骨板，能夠更為牢固可靠地將骨質疏松的骨折塊加以固定，使得患者早期康復鍛煉成為可能，大大提高骨折預后效果。但是，也有資料顯示，直接采用鎖定接骨板內固定治療時，會造成壓力集中在肱骨頭，極易造成復位失敗、螺釘穿出、內固定失敗以及骨不連等并發癥。統計資料顯示，應用鎖定接骨板治療肱骨近端骨折時，螺釘穿出發生率高達7.5%。隨著醫學發展進步，筆者發現，采用異體髂骨移植將肱骨近端骨折時所造成的缺損加以填充骨，有助于提供給骨折斷端早期力學支撐，可有效減少復位失敗、螺釘穿出、內固定失敗以及骨不連等并發癥的發生率，對于骨折后期康復也具有重要意義。本文中的23例外翻嵌插型四部分肱骨近端骨折患者在經過鎖定接骨板結合異體骨植骨治療后，骨折愈合良好，較之單純應用鎖定接骨板治療的對照組而言，可有效縮短骨折愈合時間，提高肩關節功能恢復評分，治療過程中未見復位失敗、螺釘穿出、內固定失敗以及骨不連等并發癥出現，不失為臨床治療外翻嵌插型四部分肱骨近端骨折的良好術式，值得臨床推廣。

［1］ 趙加力，周全，張少先.經皮微創內固定結合下肱骨近端鎖定接骨板治療肱骨近端骨折38例〔J〕.南通大學學報：醫學版，2011，1：72－73，75.

［2］ 李學陽.肱骨近端鎖定接骨板治療老年肱骨近端外展嵌插四部分骨折的臨床分析〔J〕.現代預防醫學，2012，13：3473－3474.